持续性心房颤动伴右束支阻滞的病因及预后分析

刘璀 董剑廷

作者单位： 528403 广东 中山，中山大学附属中山医院心内科
作者简介： 刘璀，主治医师，主要从事心律失常、心力衰竭、冠心病等疾病的诊疗与研究。
通信作者： 董剑廷，E-mail：dongjianting@aliyun.com

房颤是临床常见的心律失常，约占所有心律失常住院患者的1/3[1]，可继发于各种类型的心脏疾病，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病等，还可发生于正常人群中。房颤的主要危害为体循环栓塞，尤其是脑卒中。据统计，非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生率较无房颤者高出5～7倍，且至少有15%的脑卒中继发于房颤[2]，我国房颤致脑卒中的发病率为24.8%。房颤患者的死亡率高于心律正常者，而且房颤的发生与潜在心脏疾病的严重程度有相关性[3-4]。右束支阻滞是临床上很常见的心电现象，多见于男性、高血压、糖尿病患者中，且与心血管事件及全因死亡率相关，而在无症状的人群中常被认为是无害的；但有研究表明，在无症状人群中出现右束支阻滞时，也要警惕发生潜在心血管事件的风险[5]。另外，董剑廷等[6-7]通过临床观察发现，在急性心肌梗死及心肌炎患者中，新发房颤伴右束支阻滞患者易出现各种恶性心律失常，如室性心动过速、窦性停博、三度房室阻滞等，且预后较差。本研究通过回顾性分析持续性房颤伴右束支阻滞患者的临床资料，来分析其病因及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2006年4月至2015年3月于我院住院治疗，并经心电图检查诊断为房颤伴右束支阻滞的128例患者为研究对象，其中男90例、女38例，平均(71.13±14.20)岁。纳入标准：心电图诊断为房颤伴右束支阻滞，7 d或7 d后复查心电图仍为房颤伴右束支阻滞。排除标准：心电图诊断不是房颤伴右束支阻滞的患者;或者心电图初步诊断为房颤伴右束支阻滞,但7 d或7 d后复查推翻上述诊断。

1.2 方法

回顾性分析这128例患者的临床资料，如平均心率、血压，临床用药、心脏超声情况等，通过门诊或电话随访患者病情，观察有无合并疾病及生存状态，详细分析患者的预后情况。

2 结果

2.1 一般情况

所有入组患者的平均血压为125/81 mmHg、心率为85次/min。入院肌钙蛋白(TnT)结果：阳性8例，阴性101例，19例未查。临床用药情况：共105例患者服用抗凝药，其中华法林63例，拜阿司匹林42例；共95例服用抗心律失常药，其中β-受体阻滞剂56例，胺碘酮25例，β-受体阻滞剂+胺碘酮14例；10例患者未服用抗心律失常药。

2.2 病因分布

在所有观察患者中，共有心脏瓣膜病67例、冠心病18例、扩张型心肌病8例、肥厚型心肌病2例、先天性心脏病14例、高血压病10例、未明原因的房颤伴右束支阻滞患者9例。其中，心脏瓣膜病最多(67例)，约占52.34%。

在67例心脏瓣膜病患者中，联合瓣膜病变者42例(62.69%)；单独瓣膜病变者25例(37.31%)。其中，联合瓣膜病变以二尖瓣与三尖瓣病变最多，有25例。就瓣膜病变程度而言，重度、中度和轻度瓣膜病变各有44例、10例和13例。18例冠心病患者中，有13例行冠脉造影检查，2例为单独右冠病变，2例为单独前降支病变，9例为右冠和前降支联合病变。所有观察患者中，有20例合并脑梗死且均有后遗症出现，其中1例处于植物状态，长期在我院住院治疗。

2.3 病例随访情况

对所有入组患者，均通过电话联系或门诊随诊的方式进行随访。随访的终点时间为2015年3月31日。评估事件终点为全因死亡、失访脱落或继续门诊随诊。经随访发现，所有入组病例中死亡的有50例，无法联系导致随访病例脱落23例，现仍继续门诊随诊或院外规律服药治疗的有55例。行手术治疗的有46例，其中24例行瓣膜置换术(其中，瓣膜置换术+起搏器植入术1例、瓣膜置换术+房颤射频消融术5例)，9例行永久性心脏起搏器植入术，6例行房颤射频消融术，8例行冠脉支架植入术，4例行房间隔缺损修补术(其中，单独行房间隔缺损修补术2例)，2例行室间隔修补术(其中，单独行室间隔缺损修补术1例)，1例行心脏移植术，1例行冠状动脉-肺动脉瘘修补术；其余患者均接受药物保守治疗。

在所有观察的患者中，左室射血分数(LVEF)<50%的有19例，主要为心脏瓣膜病、冠心病或扩张型心肌病患者。

3 讨论

房颤的常见病因为风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎及慢性肺源性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞可见于少数健康人群，右心室扩张/肥厚患者，冠心病、心肌慢性炎症或退行性病变的患者。对于房颤伴右束支阻滞患者，右束支阻滞导致心室不同步收缩，加之房颤时左房收缩功能消失，进一步加重心脏血流动力学障碍。Nielsen等[8]研究表明，右束支阻滞和房颤相关，右束支阻滞可作为房颤的预测因素，且右束支阻滞中R波>100 ms与右心室收缩功能障碍有关。室速伴右束支阻滞更常见。

右束支较细长，走行在心内膜下，极易受到各种因素的影响。当右心室内压力增大或右心室壁受到牵拉时，均会使右束支受到损伤，从而导致电传导在心室内受阻，出现右束支阻滞的心电图图形。所有的心脏瓣膜病均会导致血流动力学障碍，造成左心室、右心室或双心室压力负荷过重，而房颤也会加重心脏瓣膜病的血流动力学障碍。本研究中约52.34%的患者有心脏瓣膜病，联合瓣膜病变占所有瓣膜病变的62.69%，其中又以二尖瓣与三尖瓣联合病变最多，其均会致使右心负荷过重，进而造成右束支损伤。此外，先天性心脏病、扩张型心肌病、高血压等疾病的患者也会因右心室负荷过重而致房颤及右束支阻滞。

右束支近端主要由左前降支动脉和/或右冠状动脉的房室结动脉供血，中段和远段主要由左前降支的间隔支动脉供血，左前降支动脉或右冠状动脉的阻塞均可导致右束支阻滞。本研究结果表明，13例行冠脉造影的冠心病患者中，右冠及前降支联合病变达到69.23%，而右冠及单独前降支病变各占约15.38%。冠心病也是房颤的主要病因之一。

本研究通过1～8年的随访发现，死亡患者有50例，占总观察人数的39.06%，其中有5例曾接受过心肺复苏；行手术治疗的患者有67例，其中瓣膜置换术24例，起搏器植入术9例。行起搏器植入的主要原因为出现病态窦房结综合征或三度房室阻滞，其中有1例出现室性心动过速。合并脑梗死的患者有20例，占总观察人数的15.63%，其中有7例死亡;3例无法联系导致病例失访;10例仍在随访但生存质量较差，均出现了脑梗死后遗症，其中较严重的1例处于植物状态，且长期反复在我院住院治疗，生存质量极差。故由本研究结果可知，房颤合并右束支阻滞患者的预后较差，可出现各种心律失常及脑卒中。众所周知，房颤的主要危险为体循环栓塞、心力衰竭等。右束支阻滞在健康人群中虽没有症状，但也要警惕其发生心源性事件的风险。而对于有器质性心脏病的患者，右束支阻滞会使其全因死亡率升高。有研究表明，房颤合并右束支阻滞患者发生恶性心律失常的概率较高[6]，而且右束支阻滞患者的猝死率也高于无右束支阻滞者[9]。王慧敏等[10]指出，右束支阻滞对评估急性左心衰竭患者的长期预后有重要价值，急性左心衰竭合并右束支阻滞患者的死亡率明显高于未合并右束支阻滞患者。

综上所述，房颤伴右束支阻滞的病因多种多样，主要为心脏瓣膜病等影响心脏血流动力学障碍的疾病，此外，还有冠心病等影响右束支血供的疾病，在冠心病中以左前降支和右冠联合病变为主。由于血流动力学障碍及心电学紊乱，房颤伴右束支阻滞患者的预后往往较差，故在临床上对于这类患者要多加留意。

由于本研究为小样本、单中心的回顾性分析，因此临床资料不够全面。期望今后有更多的前瞻性研究或动物研究结果能进一步证实本研究的结果。

参考文献

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