《运动员心电图解释的国际专家建议》最新解读

王红宇

运动员是一个特殊群体，运动员心脏性猝死发病率在1 ∶100 000至1 ∶23 000，是正常人群的2.4倍[1-2]。运动过程中发生的猝死其实是可防可控的。准确解读运动员心电图改变是属于长期训练后出现的生理性心电图改变还是心脏病理性异常， 对运动员猝死风险的防控具有重要的现实意义。越来越多的群众性或学生的体育赛事(如马拉松、足球比赛等)，都要求赛前对参赛者进行心电图筛查。正确解读和评估运动员心电图正常与否，需要一套公认的标准才能有据可依。这样既可保证运动安全，又可避免不必要的二次评估。

1 运动员心电图的筛查与评估

最早被国际奥林匹克委员会采用的运动员猝死筛查标准是“洛桑标准”；之后采用的是美国心脏协会(AHA)标准，共12条，其中，8条与个人史或家族史有关，4条与体检结果有关[3]。上述两个标准的共同之处是未将心电图列入筛查，除了有检查费用、医疗环境和法律方面的原因，最重要的原因是心电图假阳性率太高(10%～40%)[4]。2005年欧洲心脏病学会(ESC)提出了新的运动员猝死筛查标准，涉及问卷、体检和心电图等项目；2010年进行了修订，在标准中排除了单纯心室高电压和早复极心电图改变，降低了心电图假阳性率。2012年2月13日，美国运动医学会(ACSM)及国际足联医疗评估和研究中心(F-MARC)在美国西雅图举办了一场“运动员心电图解读峰会”，对于无症状的14～35岁的运动员心电图，在细化欧洲标准的基础上，提出了“西雅图标准”[5]；Sheikh等[6]综合运用欧洲心脏病学会(ESC)提出的新的运动员猝死筛查标准和西雅图标准筛查了上千名运动员，最终改进得到“Refined标准”。大样本、对比研究结果表明，欧洲标准的阳性率22.3%，西雅图标准阳性率11.6%，而Refined标准的阳性率5.3%[7]。基于大样本调查及假阳性率较低的、可靠的循证医学证据，2017至2018年，《美国心脏病学会杂志》《英国运动医学》和《欧洲心脏杂志》上先后发表了运动员心电图解释的国际专家建议[8-10]，对运动员心电图解读具有非常强的指导意义。它一方面对于运动员心电图参数的正常范围、临界值和异常参数做了详细而明确的界定；另一方面，针对后续评估给出了切实可行的指导与建议。

2 运动员心电图分类与名词定义

根据《运动员心电图解释的国际专家建议》，运动员心电图可分为三类： 正常心电图、临界心电图和异常心电图。

2.1运动员正常心电图

运动员正常心电图可见11项心电图改变。这些改变是运动员进行常规训练及每周4 h的强化体能训练后出现的生理性改变，主要表现为独特的心腔扩大和迷走神经功能增强。这些生理性心电图改变包括：

(1) QRS电压增加。仅有QRS电压达到左心室(SV1+RV5或RV6>3.5 mV)或右心室肥大(RV1+SV5或SV6>1.1 mV)的标准。

(2) 不完全性右束支阻滞： V1导联呈rSR波群，V6导联中S波宽于R波，QRS持续时间<120 ms。

(3) 早期复极化： J点抬高，ST段抬高，J波或是下壁和/或侧壁QRS终末有顿挫。

(4) 黑人运动员复极化变异： J点抬高和凸起(呈圆顶状)，ST段抬高，伴V1～V4导联T波倒置。

(5) 少年T波模式： 在<16岁的运动员中，V1～V3导联T波倒置。

(6) 窦性心动过缓： 心率≥30次/min。

(7) 呼吸性窦性心律不齐： 随呼吸发生的心率变化，吸气期间心率加快，呼气期间心率减慢。

(8) 低位心房节律： P波不是窦性，呈不同形态，如下壁导联中的负向P波。

(9) 交界性逸搏心律： 静息状态下，QRS波频率比P波频率或窦性心率快，且通常<100次/min，未见基础QRS波群异常者QRS波群较窄。

(10) 一度房室阻滞： PR间期在200～400 ms。

(11) 二度Ⅰ型房室阻滞： PR间期逐渐延长，直到出现QRS波群脱落后的第一个PR间期比最后下传的PR间期短。

2.2运动员临界心电图

运动员临界心电图中一般包括如下5项心电图改变：

(1) 电轴左轴： -30°～-90°。

(2) 左心房扩大： Ⅰ或Ⅱ导联中P波持续时间延长>120 ms，P波负向部分≥1 mm，V1导联P波持续时间≥40 ms。

(3) 电轴右轴： >120°。

(4) 右心房扩大： Ⅱ、Ⅲ或aVF导联P波≥2.5 mm。

(5) 完全性右束支阻滞： V1导联rSR波群，V6导联S波宽于R波，QRS波持续时间≥120 ms。

2.3 运动员异常心电图

运动员异常心电图中一般包括如下16项改变：

(1) T波倒置。① 前壁： 出现在V2～V4导联(排除黑人运动员的J点抬高和凸起的ST段抬高，伴V2～V4导联T波倒置；运动员<16岁，V1～V3导联T波倒置；仅在V3导联出现双相T波)。② 侧壁： 出现在Ⅰ和aVL、V5和/或V6导联(V5或V6中至少一个导联有T波倒置)。③ 下侧壁： 出现在Ⅱ和aVF、V5和V6、Ⅰ和aVL导联。④ 下壁： 出现在Ⅱ和aVF导联。

(2) ST段压低： ≥2个连续导联的压低深度≥0.5 mm。

(3) 病理性Q波： ≥2个导联中Q/R比率≥0.25或Q波持续时间≥40 ms(不包括Ⅲ、aVR导联)。

(4) 完全性左束支阻滞： QRS≥120 ms，V1导联QRS波群主波为负向(呈QS或rS波)，Ⅰ、V6导联中R波直立且有切迹或顿挫。

(5) 非特异性心室内传导延迟： 任一QRS波群持续时间≥140 ms。

(6) Epsilon波： V1～V3导联QRS波群终末与T波起始之间存在明显的低振幅信号(正向波动或切迹)。

(7) 心室预激： PR间期<120 ms，伴有δ波和宽QRS波(≥120 ms)。

(8) QT间期延长： QTc≥470 ms(男)；QTc≥480 ms(女)；QTc≥500 ms(特别标记QT延长)。

(9) BrugadaⅠ型图形： V1～V3导联中有≥1个导联的ST段起始部抬高≥2 mm，下斜型压低伴负向对称T波。

(10) 显著的窦性心动过缓： 心率<30次/min或窦性停搏≥3 s。

(11) 显著性一度房室阻滞： ≥400 ms。

(12) 二度Ⅱ型房室阻滞： 有固定的PR间期伴间歇性P波未下传。

(13) 三度房室阻滞： 完全性房室阻滞。

(14) 房性快速性心律失常： 室上性心动过速，心房颤动，心房扑动。

(15) 室性早搏： 每10 s记录的心电图中发生≥2次室性早搏。

(16) 室性快速性心律失常： 成对、连发室性早搏，≥3个短阵和非持续性室性心动过速。

3 《运动员心电图解释的国际专家建议》的特点

与既往的运动员心电图检查标准相比，《运动员心电图解释的国际专家建议》主要具有下述特点：

(1) 标准的适用年龄从12～35岁变为14～35岁。

(2) 详细表述心电图诊断名词，并对参数数值予以明确界定。

(3) 假阳性率较低，保证了风险筛查的准确性。

(4) 如果发现运动员心电图参数达到临界标准或存在异常，则可根据专家建议作进一步评估，具有很强的指导性与实践性，有助于广大心电图工作者更准确地界定和解释运动员心电图。

4 进一步的风险评估建议

根据《运动员心电图解释的国际专家建议》，对于运动员正常心电图，无需作进一步评估；如果是临界心电图且只有单独一项特征改变，也不需要进行评估，但是如果有2项及以上的特征表现，就有必要进一步评估；对于运动员异常心电图，必须进一步评估风险，以保障运动安全。对于14～35岁的年轻运动员，其猝死原因主要与遗传性或结构性心血管疾病及心电疾病相关，如肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、扩张型心肌病、左室致密化不全、长QT综合征等。我们借由心电图可以发现上述疾病的临床诊断线索，结合患者出现的头晕、胸闷等症状，通过体检和个人史、家族史问诊，以及其他辅助生化检查或超声、CT、核磁共振等影像检查手段，可进一步明确病因。经过20多年的研究，心电诊断的假阳性率已从40%降至5%。对于运动员心电图参数达到临界状态者，要嘱其定期复查；如果出现心脏相关症状、有遗传性心血管疾病或早发性猝死家族史，即使心电图正常，也应进一步评估心脏性猝死风险。