SA-VA间期对阵发性室上性心动过速的鉴别价值

朱春瑜 林春艺 叶子聪 郑桂安 林珊婴 翁兰

顺向型房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)和房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是阵发性室上性心动过速(室上速)中最常见的两种类型。在阵发性室上速腔内电生理检查及射频消融术中经常需要鉴别AVRT和AVNRT，以明确阵发性室上速的机制，为制定射频消融策略提供依据。目前，二者的鉴别诊断有多种方法和指标，如室房间期[1]、心室起搏与心动过速希氏束(His)-心房间期差值(δHA)[2]、心室拖带所需的起搏次数[3]、心室是否融合拖带[4-7]、心室不同部位起搏[8-9]、心室拖带His束旁电极室房电图关系[10]、校正回归间期[11-12]等。尽管上述方法大多能够鉴别AVRT和AVNRT，但有些受手术室条件、手术材料欠缺(如His束电极)等因素的限制；有些操作烦琐，需要His束电极的稳定记录、高右房电极记录，术中更换不同的起搏部位，或拖带后房室结延迟的校正[11-12]。而心室拖带后刺激-心房间期(SA间期)与心动过速心室-心房间期(VA间期)差值(SA-VA间期)是一种简便有效的鉴别方法[13]，不需要His束电极的稳定记录。考虑到我国患者就医负担重的国情，近年来医改要求降低手术耗材费用(尤其在基层医院)，并要求减少手术时间和对患者的有创操作，本研究设计中减少高右房、His束电极放置，探讨右心室基底部拖带中应用SA-VA间期鉴别隐匿性房室旁道介导的AVRT和AVNRT的有效性，并将该方法与回归间期及校正回归间期方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 患者临床特征

2016年4月至2017年8月，本研究共入选76例室上速且参加电生理检查研究且行射频消融术的患者。入选标准：① 反复发作的窄QRS波心动过速(QRS间期<120 ms)，而窦性心律时没有预激表现；② 稳定诱发持续的窄QRS波心动过速，且RR间期规则，波动幅度≤30 ms。排除标准：① 房性心动过速患者；② 曾做过射频消融术者。对入选患者进行右室基底段心室拖带，其中，9例拖带失败；其余67例纳入本研究，其中，男26例、女41例，年龄16～72岁，均无明显的结构性心脏病。

1.2 电生理研究

取得患者的知情同意后，在患者局部麻醉情况下进行电生理检查。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上。将一根冠状窦标测十级电极导管(美国强生)通过左锁骨下静脉(除了有1例患者右位心，通过右锁骨下静脉)或颈内静脉送入冠状窦静脉，另将一根右室标测四级电极导管(美国强生)通过右股静脉送入右室心尖部，初步完成心室S1S1和S1S2刺激，之后逐渐后撤至右室四级近端出现小A大V(多数可记录到His束电位)，即右室基底段位置。记录体表心电图以及冠状窦和右室心腔内电图，保存于多导电生理仪(西门子AXIOM Sensis)的记录系统中，双极腔内电图过滤频率在30～500 kHz，走速100 mm/s或200 mm/s。双级起搏从右室四级导管远端,以2倍起搏阈值的电压输出起搏。除3例为典型的双径路并诱发出临床上未曾记录到的房性心动过速外，其他心动过速均仅有一种机制，并被成功消融。

不典型AVNRT的诊断标准： ① 窦性心律时心房期外刺激AH或AV间期存在一次或多次跳跃性传导，诱发或静滴异丙肾上腺素情况下诱发出现窄QRS波心动过速，或是心房起搏刺激时PR间期长于起搏周长；② 心动过速时冠状窦电极VA间期>70 ms，同时冠状窦电极窦口逆传A波最为提前；③ 慢径改良消融成功后，反复以术前条件无法再诱发出心动过速。AVRT是按传统的AVRT诊断标准进行诊断及定位[14]，同时按其标准标测后成功消融。

在右室基底段以短于心动过速周长10～40 ms的起搏周长进行拖带，若失败，予静滴异丙肾上腺素(1 μg/min)至窦性心率上升至100～120次/min后再行诱发拖带。拖带成功的标志为心房周长加速至起搏周长的同时心房顺序不变，并且拖带停止后心动过速仍然持续。测量指标包括原心动过速周长(TCL)、心动过速时AH或AV间期、冠状窦电极VA间期、SA间期、起搏后间期(PPI)、起搏后AH 或AV间期、回归间期(PPI-TCL)以及校正回归间期等。各指标的具体测量方法见表1和图1。

表1 实验指标的测量方法Tab.1 The measurement methods of ECG indexes

HISp： 心室四级导管近端电位；CS： 冠状窦十级电位近端至远端各组电极对； RV12：心室四级导管远端电位图1 不同机制阵发性室上性心动过速患者的心室拖带及SA-VA间期测量Fig.1 The ventricular entrainment and measurement of SA-VA interval of the patients with paroxysmal supraventricular tachycardia caused by various mechanisms

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床和电生理特征

2.1.1 患者临床特征 在入选的67例患者中，男女分别占39%和61%。AVNRT患者中，女性占比显著高于男性(70.8%vs.36.8%，P<0.01)，不典型AVNRT患者(54±21)岁，典型AVNRT患者(38±11)岁，AVRT患者(33±15)岁，且差异均有统计学意义(P<0.05)。经最终电生理检查确认，隐匿性旁道介导的AVRT共19例(AVRT组)，其中3例为双隐匿性旁道；13例游离壁旁道，包括1例右侧前游离壁旁道；6例间隔旁道。此外，共有48例AVNRT患者(AVNRT组)，其中，典型的AVNRT 35例(典型AVNRT组)；不典型的AVNRT 13例(不典型AVNRT组)，包括慢慢双径7例和快慢双径6例，其中1例快慢双径存在两种不同形式(快慢和典型双径)。

2.1.2AVNRT组与AVRT组电生理参数比较AVNRT组与AVRT组平均周长相近，且差异无统计学意义(P>0.05)；AVNRT组起搏后间期比AVRT组长[(518±59) msvs.(435±63)ms，P<0.001]；典型AVNRT组的SA间期和VA间期短于不典型AVNRT组和游离壁旁道介导AVRT组；AVNRT组的回归间期、校正回归间期和SA-VA间期均显著长于AVRT组，分别为(164±39)msvs.(88±30)ms、(143±40)msvs.(67±28)ms和(130±35)msvs.(51±24)ms(P均<0.001)。

2.1.3不典型AVNRT组与AVRT组电生理参数比较 不典型AVNRT组的SA间期明显长于AVRT组[(295±73)msvs.(166±31)ms，P<0.001]，而VA间期比较差异无统计学意义(P>0.05)； 不典型AVNRT组的回归间期、校正回归间期和SA-VA间期均明显长于AVRT组，分别为(184±41)msvs.(88±30)ms、(176±40)msvs.(67±28)ms和(162±35)msvs.(51±24)ms(P均<0.001)。其余各组的临床特征和主要电生理参数值见表2。

表2AVNRT组和AVRT组患者的临床特征和电生理参数比较Tab.2Comparison of clinical characteristics and electrophysiological parameter values between AVNRT and AVRT groups

2.2 不同机制室上速诊断的甄别值

2.2.1 鉴别AVNRT和AVRT的最佳甄别值ROC曲线分析表明，对于AVNRT和AVRT的鉴别，校正回归间期>95 ms是最佳甄别值，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别达到90%、90%、96%和78%；SA-VA间期>70 ms是最佳甄别值，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为94%、84%、94%和85%；回归间期>120 ms是最佳甄别值，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别达92%、79%、92%和80%(见表3和图2)。SA-VA间期与回归间期、校正回归间期的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.2.2鉴别不典型AVNRT和AVRT的最佳甄别值鉴别不典型AVNRT和AVRT(包括间隔和游离壁旁道介导)时，将SA-VA间期>80 ms作为甄别值时，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别达100%、95%、93%和100%；校正回归间期>100 ms是最佳甄别值，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别达99%、95%、91%和99%。回归间期>130 ms是最佳甄别值，其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别达90%、97%、94%和95%。上述三种指标鉴别不典型AVNRT和AVRT(包括间隔和游离壁旁道介导)的敏感性、特异性均较高。如果仅鉴别间隔旁道介导的AVRT和不典型AVNRT，将SA-VA间期≤50 ms、校正回归间期<70 ms和回归周期≤80 ms作为最佳甄别值的敏感性及特异性更高，均可达到100%。见表3。

表3 不同机制阵发性室上性心动过速诊断甄别值的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值比较Tab.3 Comparison of the sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the screening value in differentiating between paroxysmal supraventricular tachycardias for various mechanisms

*:P值均<0.0001

2.2.3 鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的最佳甄别值 SA-VA间期≤45 ms、校正回归间期≤55 ms 和回归间期≤80 ms鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的特异性分别为85%、87%和69%，敏感性分别为83%、83%和89%，阳性预测值分别为72%、75%和57%，阴性预测值分别为92%、92%和93%。三者的ROC曲线下面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3和图2～图4。

A：上实线为120 ms，是回归间期(PPI-TCL)鉴别AVNRT和AVRT(由间隔或游离壁旁道介导)的最佳甄别值；下实线为80 ms，是PPI-TCL鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的最佳甄别值。B：上实线为95 ms，是校正回归间期鉴别AVNRT和AVRT(由间隔或游离壁旁道介导)的最佳甄别值；下实线为55 ms，是校正回归间期鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的最佳甄别值。C：上实线为70 ms，是SA-VA间期鉴别AVNRT和AVRT(由间隔或游离壁旁道介导)的最佳甄别值；下实线为45 ms，是SA-VA间期鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的最佳甄别值

图2AVNRT组、间隔及游离壁旁道AVRT组的回归间期、校正回归间期和SA-VA间期散点图

Fig.2Thescatterplotofregressioncycle,correctedregressioncycleandSA-VAintervalintheAVNRTgroup,andseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroups

上实线为80 ms，是SA-VA间期鉴别不典型AVNRT和AVRT(由间隔或游离壁旁道介导)的最佳甄别值；下实线为45 ms，是SA-VA间期鉴别间隔和游离壁旁道介导AVRT的最佳甄别值

图3不典型AVNRT组、间隔及游离壁旁道AVRT组SA-VA间期散点图

Fig.3ThescatterplotofSA-VAintervalintheatypi-calAVNRTgroup,andseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroups

AUC：ROC曲线下面积；PPI-TCL: 回归间期

45、55、80分别为SA-VA间期、校正回归间期和回归间期鉴别的最佳甄别值

图4利用SA-VA间期、校正回归间期和回归间期鉴别间隔与游离壁旁道AVRT组的ROC曲线图

Fig.4TheROCdiagramofdifferentiatingbetweenseptalandfree-wallaccessorypathwaymediatedAVRTgroupsusingSA-VAinterval,correctedregressioncycleandregressioncycle

3 讨论

各种不同的电生理参数都可用于鉴别AVRT和AVNRT，如早年Benditt等[1]提出以心动过速VA间期70 ms作为分界线，简单区分游离壁旁道介导的AVRT和典型AVNRT(这二者分别是AVRT和AVNRT中最常见的类型)，但该方法对隐匿性间隔旁道介导AVRT和不典型AVNRT的鉴别仍存在困难。当心室拖带心动过速呈显性融合拖带时，可诊断旁道介导AVRT[7, 15]，但是显性融合拖带的窗口期较窄，使假阴性反应增多。利用心室拖带校正回归间期差值可以很好地鉴别AVNRT和AVRT，但是二者在边界值上仍会有相当部分的重叠[11]，特别是在左侧旁道介导的AVRT中更明显，同时心动过速自发振荡影响了鉴别的准确性，加之需要校正房室结的延长，测量较为烦琐。其他方法则要求清楚、稳定地标记出His束电位[1, 10, 16-17]，这要用到标准的His束标测电极，势必增加手术费用。

在右室心尖部拖带时，SA-VA间期也是一种能很好地鉴别不典型AVNRT和间隔旁道介导AVRT的电生理参数[18]。心室不是AVRNT折返环的一部分，从心室刺激到折返环有一定距离；而在旁道介导的AVRT中，心室是折返环重要的一部分，因此从心室刺激到出现逆传A波(SA)的间期更短，拖带AVRT较AVNRT更接近心动过速的VA间期；加之不典型AVNRT长的逆传径路为慢径，使二者的SA-VA间期差值更大。本研究结果显示，不典型AVNRT与旁道介导AVRT的SA-VA间期分别为(162±35)ms和(51±24)ms。由于SA间期仅与逆向传导路径相关，而起搏后间期与起搏点到折返环前向、逆向传导路径均相关，因此，远离间隔的游离壁旁道心室拖带的起搏后间期延长，导致鉴别旁道介导AVRT与不典型AVNRT的准确性降低，如有研究统计少数左侧游离壁旁道介导AVRT的校正回归间期可>110 ms[11]。另外，右室心尖部离室间隔仍有一定距离，这部分病例可能造成SA-VA间期边界值的重叠。由此可见，相对于心尖部心室拖带，本研究在右室基底段心室拖带进一步缩短了这一物理距离，尽量避免了游离壁旁道介导AVRT与不典型AVNRT的重叠，基底段心室拖带SA-VA间期≤80 ms指标起到很好的鉴别作用，敏感性、特异性分别可达100%和95%。本方法中这二者边界值仍有一小部分重叠，但是根据逆传A波顺序，容易对侧游离壁与不典型AVNRT进行鉴别。临床上需要仔细鉴别的多是旁道介导AVRT和不典型AVNRT，在基底段心室拖带时，以SA-VA间期≤50 ms鉴别的敏感性、特异性均可达100%，还省去了校正回归间期需测量δAH的烦琐。这就是基底段心室拖带时使用SA-VA间期鉴别二者的优势所在。见表3和图3、图4。

采用SA-VA间期鉴别方法仅需两根标测导管——一根心室起搏导管、一根冠状窦电极导管，而无须His束电极标测或校正房室结延长，可以简便、快速、经济地鉴别长RP间期的室上速。另外，由于心动过速周长可能自发振荡或在心室进行拖带后产生变化，因此利用回归间期或校正后回归间期方法测量会产生误差；而SA-VA间期方法仅涉及逆向传导，不受其影响，这也是后者的一大优势。

在间隔和游离壁旁道介导AVRT的鉴别中，基底段心室拖带后SA-VA间期诊断的敏感性、特异性也较高(分别为83%和85%)。除了唯一一例右侧前壁三尖瓣12点钟位置隐匿性旁道需要消融电极再次精确确认，逆传A波顺序同样有助于鉴别大多数病例。

本研究中未包括缓慢递减传导型旁道、房速的病例，SA-VA间期方法不能应用于对这类病例的鉴别。采用本方法时，需注意导管后撤至间隔基底部时，其贴靠较心尖部差，拖带时需提高电压，且该部位离瓣环较近，如同时房室起搏，切勿误判为拖带成功。由于本研究中病例数不多，且间隔旁道AVRT例数较少，因此研究结果可能存在统计误差，这些是本研究存在的不足之处，有待今后加大样本量，继续深入研究。