心电图碎裂QRS波联合心电向量图T环改变对冠心病的诊断价值

石文惠 张昕

冠心病是临床上常见的心血管疾病，可伴发多种并发症，其中早期发生的心功能减退无明显症状，容易被忽视，因此，早期诊断心功能减退并及时采取有效措施，在临床可有效降低冠心病的死亡率，改善患者预后，提高生活质量[1]。冠脉CT或冠脉造影对冠心病的诊断率较高，但是并非首选的检查手段[2]。心电图是临床上最简便的无创检查手段之一，缺血性ST-T波动态变化可作为心肌缺血的重要诊断指标，但是近年来有研究表明，心电图碎裂QRS波在冠心病诊断中也发挥着重要作用。有研究表明，冠心病患者的早期体表静息心电图上可出现碎裂QRS波，是冠心病心肌缺血的重要诊断指标[3-4]。心电向量图在临床上的应用也逐渐增多，可与心电图互补，提高冠心病诊断的敏感性。冠心病患者发生心肌缺血时，可引起心室复极异常，在心电向量图上可观察到相应的改变，在冠心病的诊断中有重要价值[5]。本文主要探讨心电图碎裂QRS波联合心电向量图T环改变在冠心病诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2015年6月至2018年1月在本院心内科就诊的疑似冠心病患者300例，所有患者均行冠脉CT。根据冠脉CT检查结果，将他们分为冠心病组(至少有一支冠状动脉主干或一级分支狭窄≥50%)和非冠心病组。其中，冠心病组190例，男102例、女88例，年龄45～84(59.48±8.53)岁；基础疾病：高血压143例，糖尿病58例，髙脂血症112例；症状：典型心绞痛105例，无典型症状85例。非冠心病组110例，其中，男65例、女45例，年龄49～80(61.25±7.84)岁；基础疾病：高血压68例，糖尿病36例，髙脂血症72例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，因此具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。所有患者均知情并签署同意书。

1.2 排除标准

排除标准：① 有肝肾等重要脏器严重功能障碍者； ② 甲状腺功能异常者； ③ 神经功能或精神障碍者； ④ 心功能不全，既往有心肌炎、心肌病者； ⑤ 静息心电图ST段异常、有各类束支阻滞者； ⑥ 合并有高血压所致的心室肥厚者； ⑦ 有出血、缺血性卒中者； ⑧ 有恶性肿瘤者。

1.3 方法

所有研究对象均行静息体表心电图、心电向量图检查。观察患者的碎裂QRS波群和心电向量T环异常的情况。

1.4 诊断标准

心电图碎裂QRS波的定义：冠心病心肌缺血发作时，≥1个对应导联中新出现的QRS波时限<120 ms的3相或多相波[6]。

心电向量图T环异常的诊断标准[7]如下，① QRS波向量环/T波向量环>4； ② QRS-T夹角：F面>40°、H面>60°、S面>120°； ③ T波的长/宽<2.5； ④ T环角度：F面<60°，S面<80°。

1.5 观察指标

观察冠心病组与非冠心病组患者心电向量图T环的差异及其诊断率；观察碎裂QRS波、心电向量图T环改变诊断冠心病的敏感性。比较有典型心绞痛、无症状冠心病患者T环改变率有无差异。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 有典型心绞痛、无症状冠心病患者的T环改变率比较

有典型症状冠心病患者的T环改变率显著高于无症状者(80.95%vs.49.41%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两种检测指标对冠心病的诊断率比较

心电图碎裂QRS波、心电向量图T环改变这两种检测指标对冠心病诊断的灵敏性分别为69.47%和66.84%，诊断率分别为69.33%和64.00%；联合诊断的灵敏性和准确率分别为78.18%和85.00%。联合诊断的灵敏性和特异性较高。见表1。

表1 心电图和心电向量图检测指标诊断冠心病的效能比较Tab.1 Comparison of the diagnostic efficiency of ECG and VCG detection indexes in the diagnosis of coronary heart disease

2.3 ROC曲线

ROC曲线显示：心电图碎裂QRS波、心电向量图T环改变和联合诊断的曲线下面积分别为0.704、0.665和0.795。联合诊断的诊断率较高。见表2。

表2 单项检测指标和联合检测指标的ROC曲线下面积比较Tab.2 Comparison of the area under the ROC curve between single and join detection indexes

图1 单项检测指标和联合检测指标的ROC曲线图Fig.1 The ROC graph of the single and join detection indexes

3 讨论

冠心病患者发生心肌缺血时可发生心室复极，在心电向量图上出现相应的改变。心电图与心电向量图的机制是相同的，但是记录方法不同：心电图可反映两个电极之间的电位差，不反映空间的方位；心电向量图可以记录各个瞬间向量的方向、大小及其运转速度，反映心脏在除极和复极的过程中综合向量的变化情况，较心电图更为敏感[8]。心电向量图中的T环代表心室复极环，其最大向量的方向和QRS环较接近，转向与QRS环一致，T环和QRS环形成的夹角不应超过一定的范围。在冠心病心肌缺血患者中，心肌复极向量可发生改变，T环的大小、方位及其形态发生改变，使心电向量图的QRS环与T环反相、QRS-T的夹角增大、QRS/T值增大。而T环异常改变得越多，诊断冠心病的可靠性就越高。然而在临床上，T环改变受较多因素的影响，如心脏的大小、位置以及体表电极的放置位置、心室肥大、电解质紊乱、束支阻滞等[9-10]。

缺血性ST-T改变在诊断冠心病时有较高的特异性、灵敏性，但是假阳性率、假阴性率较高。近年来，碎裂QRS波在心肌缺血诊断中发挥着重要作用。碎裂QRS波是指在冠心病心肌缺血发作时≥1个相应导联中出现的QRS波的时限<120 ms的3相或多相波，其主要是由心肌缺血后心室肌细胞的除极电位发生改变所致。根据3相或多相波的形态特征，可对碎裂QRS波做出诊断。在诊断冠心病心肌缺血时，需要符合多项条件：急性心肌缺血发作病史、对无症状性心肌缺血患者需做一系列心电图进行比对，以证实心肌缺血发作前后的心电图上均无碎裂QRS波。碎裂QRS波在冠心病心肌缺血患者中是暂时性、动态性的改变，当缺血区域的血供改善时，碎裂QRS波可消失[11]。在本研究中，心电图碎裂QRS波、心电向量图T环改变诊断冠心病的灵敏性分别为69.47%、66.84%，诊断率分别为69.33%、64.00%，联合诊断的灵敏性、准确率分别为78.18%、85.00%。由此可见，联合诊断的灵敏性、特异性较高。有典型症状冠心病患者的T环改变率显著高于无症状者(80.95%vs. 49.41%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线显示：心电图碎裂QRS波、心电向量图T环改变、联合诊断

的曲线下面积分别为0.704、0.665和0.795：联合诊断的诊断率较高。这证实了心电图碎裂QRS波、心电向量图T环改变在冠心病诊断中的重要价值，而联合诊断的特异性、敏感性更高，能更有效地判断是否合并心肌缺血，从而提高冠心病的诊断率，值得在临床推广应用。