平板运动后心率恢复对冠心病的诊断价值

吕航

平板运动试验是评估冠心病最常用且廉价有效的方法之一，ST段偏移程度可作为诊断心肌缺血的主要指标，但该方法存在一定的局限性，如易受到心房复极波、基线干扰等因素的影响。近年来，有学者指出，运动后心率恢复与冠心病患者全因死亡率存在显著相关性，且心率恢复程度可用于预后评估[1]。本文将运用运动平板试验中传统的阳性指标(ST段压低法)与运动后1、 2、 3、 4、 5、 6、7 min 心率恢复(heart rate recovery，HRR)值进行对比分析，旨在评估HRR在平板运动试验中对冠心病的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年2月至2017年1月在我院行平板运动试验的患者768例，其中42例在1周内行冠状动脉造影检查。在42例患者中，男24例、女18例，年龄42～72(58.74±6.76)岁。排除急性心肌梗死、严重主动脉狭窄、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、主动脉夹层、左束支阻滞、预激综合征、起搏器植入患者等。

1.2 方法

1.2.1 平板运动试验 采用美国GE公司生产的平板运动检测系统，按Bruce次极量运动方案，连续同步监测12导联心电图。运动终止指标：① 运动中达到次极量心率(195-年龄)；② ST段水平型或下斜型压低>0.2 mV；③ 运动中收缩压下降>10 mmHg，并伴有缺血征象；④ 中至重度心绞痛；⑤ 运动中出现低灌注表现；⑥ 发作严重心律失常；⑦ 患者要求终止运动。ST段测量以J点后80 ms处为准，按照2002年ACC/AHA最新指南标准，运动试验阳性标准：运动中及运动后以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，且持续时间>1 min。

1.2.2 冠状动脉造影 采用Judkin方法，以冠状动脉主要分支狭窄≥50%为阳性。根据冠状动脉造影结果，将42例患者分为冠心病组和非冠心病组。

1.2.3 运动后心率恢复的定义 采用Framingham标准[2]，运动试验结束后，患者立即平卧，分别记录运动停止后1、 2、 3、 4、 5、 6、 7 min时的心率与峰值心率的差值，记作△HR×，即运动后各时点的心率恢复值。以△HR1<18次/min、△HR2<42次/min为心率恢复异常的诊断标准。

1.2.4 影响运动后心率恢复的观察指标 这些观察指标包括年龄、性别、吸烟、静息心率、运动峰值心率，以及是否伴有高血压、糖尿病、高脂血症等。

1.2.5 敏感性、特异性及诊断符合率的计算 敏感性=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%；特异性=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%；诊断符合率=(真阳性人数+真阴性人数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 两组运动后心率恢复的影响因素比较

42例患者均在1周内行冠脉造影检查，其中23例冠脉造影阳性(冠心病组)，其余19例冠脉造影阴性(非冠心病组)。分别比较两组间影响运动后心率恢复的因素，见表1。冠心病组与非冠心病组在性别，伴有高脂血症、糖尿病、高血压病及吸烟史方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1两组间运动后心率恢复的影响因素比较 n(%)Tab.1 Comparison of the influencing factors of heart rate recovery after exercise between the two groups

2.2 两组年龄、静息心率、运动峰值心率及心率恢复值比较

冠心病组△HR1显著低于非冠心病组，且差异有统计异学意义(P<0.05)，而两组间年龄，静息心率，运动峰值心率及△HR2、△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7比较，差异均无统计学意义。见表2。比较各组运动后各时点的心率恢复值：冠心病组运动后△HR1、△HR2、△HR3、△HR4之间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而运动后△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之间两两比较，差异无统计学意义；非冠心病组运动后△HR1、△HR2、△HR3之间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而运动后△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7之间两两比较，差异无统计学意义。见图1。

表2 两组间年龄、静息心率、运动峰值心率及运动后心率恢复值比较Tab.2 Comparison of age, resting heart rate, peak exercise heart rate and heart rate recovery after exercise between the two groups

△HR×： 平板运动后×min心率恢复值； a： 与冠心病组比较，P<0.05； b： 与同组△HR×比较，P<0.05

图1 冠心病组与非冠心病组运动后心率恢复值趋势图Fig.1 The tendency of heart rate recovery after exercise between CHD and non-CHD groups

2.3传统ST段压低法与平板运动后△HR1、△HR2异常对冠心病的诊断效能比较

应用传统ST段压低法，发现真阳性患者有9例、假阳性14例、真阴性15例、假阴性4例。在平板运动后1 min心率恢复异常患者中，真阳性有17例、假阳性6例、真阴性16例、假阴性3例；而在运动后2 min心率恢复异常患者中，真阳性有20例、假阳性3例、真阴性5例、假阴性14例。

△HR1异常诊断冠心病的敏感性、特异性、诊断符合率均明显高于传统ST段压低法及△HR2异常；△HR2异常仅特异性高于传统ST段压低法，诊断符合率与传统ST段压低法相近，但敏感性不如传统ST段压低法。见表3。

表3 ST段压低法与心率恢复指标对冠心病的诊断效能比较 %Tab.3 Comparison of diagnostic efficiency between traditional positive indexes in the ST-segment-depression method and indexes of heart rate recovery

△HR×：平板运动后×min心率恢复值

3 讨论

HRR这个概念最早是由Imai等[3]在1994年提出的，在通过运动来评估20例慢性心力衰竭患者与9例越野滑雪运动员的心率恢复情况时，发现运动员在运动后30 s内心率下降明显，慢性心衰患者反之；给予阿托品后，上述心率恢复现象消失。由此Imai等[3]认为，运动后30 s内心率的迅速下降，主要与迷走神经再激活相关，它是运动后心率降低的重要机制。而迷走神经功能降低可能会受多种因素的影响，国内有学者发现，性别(男性)、体质量超重、吸烟、基础心率偏快、伴随糖尿病及焦虑症等均会影响自主神经功能，从而导致运动后心率恢复异常[4-5]。本研究对比了冠心病组与非冠心病组影响平板运动后心率恢复的常见因素，发现差异均无统计学意义(P>0.05)。

健康成人在运动后心率恢复一般分为三个阶段，即快速恢复期(迷走神经活动占优势)、缓慢恢复期(交感神经占优势)和稳态期(迷走与交感神经张力趋于平衡)[6]。本研究发现，冠心病组在平板运动试验后△HR1明显低于非冠心病组，且差异有统计学意义(P<0.05)，原因可能与冠心病患者运动后迷走神经再激活延迟相关。运动前静息心率及运动中峰值心率两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明运动后迷走神经活动的减弱与运动期间心率的变化无关，这与Cole等[7]的报道相符。两组患者在运动后2、 3、 4、 5、 6、 7 min心率恢复比较，差异无统计学意义；各组运动后心率恢复前后比较，冠心病组运动后1～4 min间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而4～7 min比较，差异无统计学意义；非冠心病组1～3 min比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而3～7 min比较，差异无统计学意义。冠心病组在运动后4、 5、 6、 7 min心率恢复值的差异无统计学意义，说明冠心病组患者是在运动后4 min进入缓慢恢复期，而非冠心病组患者是在运动后3 min进入缓慢恢复期。冠心病组的心率快速恢复期长于非冠心病组，是因为冠心病患者运动后△HR1低于非冠心病患者，其内在机制可能与迷走神经活动的减弱相关。

本研究结果表明，△HR1、△HR2异常诊断冠心病的特异性均高于传统ST段压低法，而△HR1异常的特异性及诊断符合率高于△HR2异常。因此，△HR1异常可作为临床筛查冠心病的有效指标，在冠心病诊断中有一定的实用价值。