负荷超声心动图在丽文术式治疗肥厚型心肌病术前、术后的作用

马志玲 邵虹 刘丽文

患者男，43岁，主诉间歇性气短、胸闷一年。一年前劳累、情绪激动后感心悸、气短、胸闷。无发热、头晕和晕厥。休息后缓解，未予特殊处理，其后症状逐渐加重。门诊诊断以肥厚型心肌病收入我院。给予丽文术式(经皮穿刺心肌射频消融术)治疗，解除左室流出道梗阻，改善患者的生活质量。

通过本例患者术前、术后常规心电图对比(图1、表1)，发现心率由术前73次/min，降到术后70次/min，SV1和SV2振幅由术前3.0 mV、 3.7 mV减小到术后2.6 mV、 3.0 mV，SV3的振幅由术前2.2 mV增大到术后的2.6 mV，SV1+RV5振幅之和由术前5.6 mV减小到术后的5.0 mV，QRSV1～V3时限由术前94 ms、108 ms、96 ms减小到术后86 ms、78 ms、86 ms，ST段由术前Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V5、和V6导联下移0.05～0.10 mV增加为术后下移≤0.05 mV，T波由术前Ⅰ、aVL、V6导联倒置变为术后Ⅰ、aVL导联低平、倒置。由此可见丽文术式在常规心电图中可以明显降低间隔部位S波的电压及缩短QRS波时限。通过术前、术后负荷超声心动图(图2～图6、

表1 术前、术后常规心电图对比

表2)对比发现，患者的左室流出道血流最大峰值(Vmax)静止期由术前的574/131(cm/s)，降低到术后328/43(cm/s)，运动阶段(1～4)及恢复期(1、 3、 6、 8 min)左室流出道血流最大峰值(Vmax)术后也相应地降低。收缩压/舒张压在静止期术前、术后变化不大，但是运动阶段(1～4)及恢复期(1、 3、 6、 8 min)术前较术后有明显的降低。心率术前、术后静止期、运动阶段(1～4)及恢复期(1、 3、 6、 8 min)变化不大。运动负荷当量术前较术后明显增加。阻力瓦数术前、术后没有变化。踏车速度术前较术后有所增加。Ⅰ～Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6导联ST段下移情况，静止期、运动阶段(1～4)、恢复期(1、 3、 6、 8 min)术前较术后ST段明显抬高。T波由术前多个导联的低平、倒置变为直立。由此可见，从负荷超声心动图上可以准确观察到丽文术式能够明显减小患者运动过程中、运动后左室流出道压差，降低患者的心率、血压，增加患者的运动耐量及改善患者心电图ST段下移幅度及T波倒置情况。

图1术前、术后常规心电图

图2 术前静止期、术后静止期超声负荷心动图对比

图3 术前恢复期1 min、术后恢复期1 min负荷超声心动图对比

图4 术前恢复期3 min、术后恢复期3 min负荷超声心动图对比

图5 术前恢复期6 min、术后恢复期6 min负荷超声心动图对比

图6术前恢复期8min、术后恢复期8min负荷超声心动图对比

表2 术前负荷超声心动图参数

表2续

表3 术后负荷超声心动图参数

讨论肥厚型心肌病目前通过体表心电图和超声心动图等无创检查手段明确诊断已经不难[1]。丽文术式治疗肥厚型心肌病是2016年由西京医院超声医学科刘丽文教授团队在国际上首次提出的一种肥厚心肌射频灭活减容新技术[2]。丽文术式治疗肥厚型心肌病原理：在超声引导下经皮、经心包穿刺进针，行至室间隔射频消融治疗的新技术。利用射频的局部热效应，在短时间内使针型辐射器周围的组织温度升高，致使组织细胞蛋白质发生凝固性坏死，同时可使心肌内冠脉间隔支发生凝固，形成坏死反应带，阻断肥大心肌组织血供。治疗采用超声影像实时引导，对肥厚室间隔进行精准靶向定位，将针型射频辐射器经皮穿刺精准置入室间隔预定位置，在超声影像实时360°全方位监控下进行消融治疗。该术式的优点是避开了心脏正常的传导通路(正常的左右束支在心腔的内侧表面移行)，采用在体表超声心动图引导下，经右室心尖部进针(该区域心肌非常薄、血管分布稀疏)，到达心肌肥厚部位，连接射频机，给予一定功率的能量，实现对肥厚心肌及支配心肌的血管进行热消融，最终解除左室间隔肥厚，改善左室流出道压差，达到治愈肥厚型心肌病的目的。

丽文术式治疗肥厚型心肌病，对肥厚型心肌病肥厚部位有一定的选择性。左室流出道梗阻的形态学测量、运动状态下SAM征的出现和压差大小的判断对患者预后都至关重要。然而这一切都需要在运动负荷状态下通过超声进行测定。肥厚型梗阻性心肌病被明确列为平板运动试验的绝对禁忌证[3]，因此，许多大型医院都不敢轻易开展此试验。负荷超声心动图试验是在踏车运动试验的基础上加入超声心动图、动态血压等，通过在运动状态下，观察患者心脏的室壁运动时间、心电图的变化和血压的变化，来对患者整个心脏的形态学、功能学、电学进行综合评估。相对于平板运动试验患者的被动过程，踏车运动试验更依赖于患者的主观能动性，运动的负荷量相对平板运动试验运动量小，安全性相对较高。心电图和超声心动图两种评价方式的联合大大增加了患者的安全性： 我们通过观察患者运动过程中心电图的变化可以及时发现患者在运动负荷状态下的心律失常，并有效监测运动后流出道梗阻对患者血压、心率、心电图的影响； 通过超声心动图可以评估患者室壁运动的协调性、SAM征、监测流出道压差的大小。

通过本例患者在术前、术后常规心电图及负荷超声心动图的多参数评价，可以看出丽文术式可以明确改善肥厚型心肌病患者流出道梗阻，减小患者流出道压差。通过术前、术后患者心电图对比发现，丽文术式能明显改善患者心肌供血，使患者心电图ST段发生明显变化。因此，负荷超声心动图是一种相对安全的肥厚型心肌病评价方法，值得临床大力推广。