胸痛伴新发右束支阻滞掩盖平板运动试验缺血性ST段阳性改变一例

罗涛 刘鸣

右束支阻滞(right bundle branch block，RBBB)是临床常见的心电图异常，冠心病是引起RBBB的原因之一[1]。间歇性RBBB多为快频率依赖的3相阻滞，故平板运动试验(treadmill exercise test，TET)时随心率的加快可发生RBBB。然而，TET中胸痛伴新发RBBB并掩盖ST段阳性改变的病例比较罕见，现报告一例。

图1 运动前立位心电图

患者女，64岁，因劳力性胸痛两年来我院就诊，门诊怀疑冠心病，安排TET检查。TET检查采用Bruce方案，运动前测量血压并分别记录卧位和立位心电图，运动中每间隔3 min、于运动峰值及运动后每间隔2 min测量血压并记录心电图。运动前立位心电图：窦性心律，正常范围心电图(图1)；运动3 min左右，患者诉胸痛，此时心电图：窦性心律，间歇性RBBB，无明显ST段改变(图2)；运动3 min 50 s左右，患者诉胸痛加重，此时心电图：窦性心律，RBBB，无明显ST段改变(图3)。考虑患者胸痛症状加重，伴新发RBBB，遂终止运动，继续监测心电图。运动后2 min 38 s，心电图见QRS恢复正常形态，此时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低0.1 mm，并持续至运动后6 min(图4和图5)。根据ACC/AHA运动试验最新指南[2]，该患者符合阳性诊断标准。在患者RBBB期间，未见ST段改变，而由RBBB恢复正常QRS后即刻出现ST段压低，提示RBBB掩盖了TET阳性。该患者为老年女性，有高血压病史，存在冠心病危险因素。进一步完善冠状动脉CTA检查，结果发现前降支近段长节段深肌桥，未见狭窄病变。

图2 运动3 min心电图

图4 运动后2 min 38 s心电图

图3 运动3 min 50 s心电图

图5 运动后6 min心电图

讨论右束支是房室束主干的延续，走行于肌性室间隔右侧面。该传导束细长、位置表浅，其近端由室间隔前动脉和房室结动脉供血，中段和远端主要由室间隔前动脉供血，下2/3无双重血供，极易发生缺血性损伤[3]。最近有多项研究发现，急性心肌梗死伴新发RBBB提示预后不良，甚至有专家提出急性心肌梗死伴新发RBBB可作为急诊血运重建指征[3-5]。由此可见，新发RBBB提示急性心肌缺血。该例患者在TET过程中出现胸痛症状时，心电图表现为间歇性RBBB，胸痛加重时心电图表现为持续性RBBB，提示胸痛症状与新发RBBB密切相关。进一步完善冠状动脉CTA检查，证实前降支近段长节段深肌桥，提示患者新发RBBB系前降支近段肌桥引起右束支一过性缺血损伤所致。患者出现胸痛、新发RBBB等心肌缺血临床表现时，心电图未见缺血性ST段改变，由RBBB恢复正常QRS即刻出现Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段压低，提示RBBB掩盖了缺血性ST段改变。发生RBBB时，心室除极初始向量及除极顺序并无改变，只是右室除极减慢，因此RBBB本身不大可能引起下壁或左胸导联ST段变化。该例患者由RBBB恢复正常QRS即刻出现缺血性ST段压低，提示RBBB时ST段表现为“假性正常化”。王惠歆等[6]曾报道一例TET致间歇性RBBB掩盖ST段阳性改变的病例，不同之

处在于患者发生RBBB时无相关症状，冠脉CTA检查未见异常，提示TET假阳性。由此可见，新发RBBB确实可能掩盖心电图ST段改变，而缺乏相关症状的新发RBBB由心肌缺血引起的可能性相对较小。综上所述，TET检查时胸痛伴新发RBBB提示急性心肌缺血，无论心电图是否出现缺血性ST段改变，都应该及时终止运动。