双腔起搏器术后合并急性心肌梗死一例

刘蕊 袁晓静 王茹

患者男，84岁，因“突发胸闷、胸痛6 h余”来我院门诊就诊。9年前在我院行双腔起搏器植入术，两年前行起搏器更换术。门诊查体：血压125/80 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清晰，心率60次/min， 律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。急查心电图(图1)，QRS波符合右心室心尖部起搏心电图图形，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段弓背样抬高≥0.5 mV 伴T波高耸，V2～V5导联ST段压低≥0.1 mV。此特征心电图提示急性心肌梗死。心电图诊断： ① 起搏心律，DDD模式起搏，起搏频率60次/min，起搏部位为右心室心尖部； ② 急性下壁心肌梗死。患者急查肌红蛋白定量为203.57 ng/mL，肌钙蛋白定量为0.67 ng/mL，CK同工酶为18.25 ng/mL。临床诊断： 急性心肌梗死。急诊行冠状动脉造影，结果显示：左主干未见明显狭窄；左前降支不规则病变，中段狭窄约60%；左回旋支不规则病变，中段狭窄约70%；右冠动脉管壁不规则病变，近中段闭塞(图2)。行PCI术，于右冠中远段病变处植入支架两枚，复查造影示支架扩张满意，无血栓夹层征象，血流TIMI 3级，手术结束(图3)。次日复查心电图(图4)，示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背样抬高程度较前降低，V2～V5导联ST段无明显压低，心肌缺血较前改善。心电图诊断：① 起搏心律，DDD模式起搏，起搏频率60次/min； ② 急性下壁心肌梗死； ③ 偶发房性早搏。此病例为起搏器植入患者出现急性下壁心肌梗死，临床较为少见。

图1 PCI术前心电图

图2 术前冠状动脉造影

图3 术后冠状动脉造影

图4 PCI术后心电图

讨论临床工作中，安装起搏器患者越来越多，但是起搏器术后出现急性心肌梗死的病例鲜有报道。心室起搏时，脉冲发生器通过心室起搏导线发放脉冲刺激，使心室除极，产生与窦性心律时不同的QRS波群。通常情况下心室除极异常会继发复极异常，导致ST段T波与QRS波群形态出现显著变化，使心肌梗死临床诊断受到一定程度的影响，偶有Q波会受到巨大心室起搏脉冲的掩盖[1]。因心室起搏导线头端位置不同，会产生不同形态的QRS波群。右室心尖部(right ventricular apex，RVA)肌小梁丰富，手术操作较简单，导线脱位率低，是临床上最常用的心室起搏部位。RVA起搏时，心室激动缓慢向左、向上扩布，引起额面QRS电轴左偏。Ⅰ、aVL、aVR导联QRS波群主波向上： Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4导联QRS波群主波向下； V5、V6导联QRS波群主波方向与心室起搏导线头端位置有关： 一般导线头端越靠前，QRS波群主波越可能向下[2]。在心室起搏时，由于心室除极顺序异常继而导致复极异常，即出现继发性ST-T改变。下壁导联呈QS型，继发性ST-T改变与QRS波群主波方向相反，表现为ST段抬高、T波直立。当并发急性下壁心梗时，下壁导联仍呈QS型伴ST段弓背型抬高，因此，RVA起搏时，下壁急性心肌梗死诊断较困难，易出现漏诊。本病例根据冠脉造影已明确诊断。RVA起搏患者出现以下表现时，提示合并急性下壁心肌梗死：

(1) 具备典型的急性心肌梗死临床症状且心肌坏死标志物检查结果呈阳性。

(2) 若出现以下心电图改变，尤其是ST-T呈动态改变，诊断意义更大：① 以R波为主导联出现ST段抬高≥0.1 mV或伴T波高耸；② 以S波为主导联出现ST段抬高≥0.5 mV伴T波高耸，敏感性53%，特异性88%；③ 以S波为主导联ST段压低≥0.1 mV或伴T波倒置，敏感性29%，特异性82%[3]。

(3) 下壁导联呈QR型或Qr型(正常右室起搏患者较少出现)。

右心室起搏改变了心室除极和复极的顺序，不但QRS波群发生改变，掩盖急性心肌梗死的表现，而且ST段、T波也不可避免地受到影响。故在实际工作中，若遇到起搏器植入术后患者出现胸痛胸闷等症状的情况，分析心电图时不但要密切结合临床情况、心肌酶谱、肌钙蛋白等生化检查结果等，还要注意对比发病前后的起搏心电图，如果出现了QRS波群、ST-T 变化或出现各种心律失常，常提示可能并发心肌梗死。另外，必要时可通过程控降低起搏频率，以显示自主节律，观察自主节律下QRS波群有无异常Q波、ST段有无特征性改变。如无程控仪，可以根据实际情况，通过使用药物或适当运动增快自身心率，但应强调，此法需合理应用，以免加重病情。

临床上心室起搏合并急性心肌梗死的病例极为少见，急诊时做出正确的心电图诊断确实有难度，容易出现漏诊。所以，当遇到起搏器术后怀疑并发急性心肌梗死时，诊断医生一定要注意发病前后心电图的对比分析，注意急性心肌梗死时的异常心电图表现，并结合临床表现及相应的辅助检查结果，尤其是需要对无症状时的起搏心电图进行分析，有时可根据临床需要改变起搏方式或降低起搏频率。关注以上几点，我们才可能及时发现心室起搏合并急性心肌梗死的心电图异常表现，以免漏诊误诊和贻误治疗时机。