R波递增不良及R波逆向递增的相关临床意义

杜幸

R波递增不良(poor R-wave progression,PRWP)及R波逆向递增(reversed R-wave progression,RRWP)是常见的心电图诊断，它们均是指胸导联R波不能按正常规律移行。前者指胸导联R波移行规律满足RV1≤RV2≤RV3，但R波振幅整体偏小，最大振幅也小于0.3 mV；后者特指胸导联R波移行过程中存在振幅递减的情况[1]。心电图表现为PRWP或RRWP多见于以下4种情况[2]：急性心肌梗死、左室肥厚、C型右室肥厚[3]和正常人群。为了更好地了解PRWP及RRWP的相关临床意义及相互间有无差异，现对皖南医学院第一附属医院2018年9月至12月心电图诊断为PRWP及RRWP的住院患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年9月至12月期间我院心电图诊断为PRWP及RRWP的住院患者。其中诊断为PRWP的患者共183例(PRWP组)，男125例，女58例，年龄31～91(68.97±12.69)岁；诊断为RRWP的患者共98例(RRWP组)，男73例，女25例，年龄51～88(68.03±17.68)岁。两组患者年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

患者入院后行常规12导联心电图，要求电极摆放准确、基线平稳、记录良好，并排除Q波型前间壁或前壁心肌梗死(此处是指胸前导联已经出现病理性Q波或表现为QS型，心电图已经明确诊断为心肌梗死的患者)、左束支阻滞、心室预激及左室高电压图形。依据Zema诊断标准分为PRWP及RRWP两组[4]。PRWP组的心电图特征：RV1≤RV2≤RV3，RV3<0.3 mV。RRWP组的心电图特征：RV1>RV2>RV3>RV4或者在RV2

1.3 统计方法

2 结果

在本研究中，PRWP组心肌梗死、心室肥厚及正常者分别为42(23.0%)、50(27.3%)和91(49.7%)；RRWP组心肌梗死、心室肥厚及正常者分别为41(41.8%)、30(30.6%)和27(27.6%)。PRWP与RRWP两组相比，RRWP组中心肌梗死的发生率要高于PRWP组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间心室肥厚的发生率差异无统计学意义(P>0.05)；RRWP组正常者比例要低于PRWP组，差异有统计学意义(P<0.001)，详见表1。PRWP组中心肌梗死患者中有12例为陈旧性心梗，RRWP组中有13例为陈旧性心梗。此处心室肥厚包括左心室肥厚及全心肥厚。

表1 两组间心肌梗死、心室肥厚及正常者比较n(%)

3 讨论

成人的体表心电图中R波递增不良及R波逆向递增的发生并不少见。在电极摆放准确并且排除体型影响的前提下，有7%的健康人群体表心电图会出现PRWP，1%的健康人群体表心电图会出现RRWP[2]。许多病理因素可以导致心电图上胸前导联R波振幅相对降低，而目前认为R波递增不良及R波逆向递增与心肌梗死的关系最为密切。前间壁心肌梗死的患者中大约有1/3的患者心电图会表现为PRWP或RRWP[5]，尤其是在非透壁性心肌梗死中更为多见。国外相关报道表明，根据12导联心电图上的PRWP或RRWP表现，可以识别90%的急性心肌梗死患者，但有36%的假阳性率[6]。

PRWP及RRWP是等位性Q波的表现之一[7]。R波递增不良或逆向递增的形成机制大致分为两种：一种在非透壁性心肌梗死，即无Q波型心肌梗死，多为左冠状动脉前降支的左侧支或回旋支的一部分发生狭窄阻塞，由于梗死面积相对较小，部位并未涉及室间隔，因而初始向量不受影响，心电图上胸前导联未形成病理性Q波或QS波，只表现为R波电压降低，形成R波递增不良或逆向递增图形[8]。另一种在表现为Q波或QS型的急性透壁性心肌梗死，经过治疗后可形成侧支循环，部分心肌细胞可逆转存活，在心电图上出现rS型，即表现为R波递增不良或逆向递增[9]。

R波递增不良及逆向递增的临床意义和形成机制相似，因而常被作为一种类型的心电图诊断来进行研究，并且我们在诊断心电图报告时也多将二者统称为R波递增不良，而不会进一步细分。究竟两者在提示前间壁或前壁心梗、心室肥厚等病变上是否存在差异，是此次研究的重点。我们的研究结果表明，在总体人群中，PRWP及RRWP均有提示心肌梗死或心室肥厚的作用，但RRWP比PRWP诊断心肌梗死的临床符合率要更高，而两者在诊断心室肥厚的临床符合率上差异并没有统计学意义。PRWP比RRWP更多见于没有发生心脏器质性病变的正常人群，在实际应用中的假阳性率更高。并且，PRWP组中心室肥厚的发生率要略高于心肌梗死，RRWP组中心肌梗死的发生率则高于心室肥厚，这表明RRWP对心肌梗死的敏感性也要高于PRWP。相关研究指出，心电图中出现R波递增不良或逆向递增的人群年龄普遍较大，且多患有糖尿病、冠心病及陈旧性心肌梗死。在心血管病变的高危人群中PRWP及RRWP的整体实用性较好，并且它们在既往有心梗病史或稳定型心绞痛的患者中诊断价值更高，而在心肌梗死低风险的人群中则会出现许多假阳性的结果[10]。心电图有R波递增不良或逆向递增表现的人群的全因死亡率和心血管死亡率均高于没有此种表现的人群[11]。因而，对于既往有心梗病史、合并有多种慢性疾病或心梗危险因素的老年人，心电图上如果出现R波递增不良，特别是R波逆向递增时，需要高度重视。建议短期随访有无ST-T动态改变[9]，同时联合心肌酶谱、肌钙蛋白等辅助检查以进一步判断是否为急性心肌梗死[12]。

综上所述，RRWP更多见于心脏有器质性病变的患者，它提示心肌梗死的准确率要高于PRWP。因而，RRWP可以作为辅助诊断前间壁或前壁心肌梗死的一项重要指标，有一定的临床实用价值。