浅谈我院全科医师规范化培训的“心电图教学细则”

冯艳 古力热巴·夏衣买旦 穆热提·阿卜迪肖库尔

培训大量合格的全科医师是当前我国医疗体制改革顺利实施和推行的关键内容，也是三甲医院重要的教学任务。心电图专业知识的学习和基本技能的培训是全科医师规范化培训中的一个重要内容。心电图检查因准确、高效、便捷、廉价的特点已经成为临床应用最广泛的现代物理诊断方法之一，也是住院患者必做的检查之一[1]。心电图是《诊断学》中的重要内容，是医生必须掌握的基本知识，也是执业医师考试技能操作的内容之一[2]。全科医师规范化培训中的心电图教学，近期一直是探讨的热点。针对目前心电图教学中存在的因心电图波形“变异性大”[3]、学时安排中的“课时少而集中”[4]等特点给培训带来的困难，王新等[5]提出了“简化五步读图法”； 向芝青等[6]认为应该将图谱法引入全科医师心电图知识培训中，结合视频教学、电化教学手段，并充分利用网络与多媒体技术等，均在心电图教学方面取得了很好的经验。结合全科医师本身的特点和多年的心电图教学体会，我们参考上述同行的观点，制定和实施了我院全科医师规范化培训“心电图教学细则”，现总结如下，以供参考。

1 “心电图教学细则”改进内容

全科医师规范化培训是我国近期医学教育中出现的新内容，是住院医师培训的升级版。培训目的是使全科医师能在基层医疗卫生机构独立完成医疗执业，成为“首诊在基层”和“双向转诊”工作的主要执行者。在基层医疗卫生机构中的全科医师为居民提供方便、经济、有效的基本医疗卫生保健服务，是初级卫生保健的主要提供者[7]。全科医师的上述职业特点和工作环境，与我们以前心电图教学主要面向心电图专科医生、二级学科轮转医师、下级医院的进修医生完全不同。为使培训工作更好适应全科医师的职业需求、工作环境，符合国家卫生与计划生育委员会下发的《住院医师规范化培训内容与标准》要求，我们对我院全科医师的心电图培训内容进行了修订。通过制定新的全科医师规范化培训“心电图教学细则”(下文简称“细则”)，我院对心电图培训中的理论教学、技能培训、阅图能力和考核4个方面的内容进行了改进，具体如下：

1.1 心电图理论教学

教材要求采用医学院校统编教材中的诊断学和内科学教材，按照《住院医师规范化培训内容与标准》要求，教授诊断学和内科学中的相关心电图内容。心电图培训为心内科教学的分支，时间为1个月，课堂理论教学安排4个半天，每次4学时，每次课的教学内容安排如下：

第一次：心电图机的使用、肢体导联连接、胸前导联连接、记录12导联心电图的操作过程，12个导联不同排序的心电图检查单中的导联识别； 心电图记录纸中的坐标含义，正常心电图组成、各波的命名和形成原理，各波、波段时间和电压(波幅、偏移程度)测定，心房率和心室率，心电轴，PR等间期数据测算。

第二次(心律失常第一部分)：心脏电生理知识，心肌细胞膜电位的除极、复极、动作电位曲线、容积导电，心肌细胞的自律性、兴奋性(绝对不应期、相对不应期、应激期)、传导性、收缩性等。心脏起搏、传导系统的组成和功能。窦性心律失常、左右束支阻滞、预激综合征。

第三次(心律失常第二部分)：房室阻滞、逸搏心律、早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、心室颤动。

第四次：心肌梗死及心肌梗死的心电图定位诊断和心电图演变；冠状动脉供血不全的缺血性T波倒置、损伤性ST段改变；下壁心肌梗死、前壁心肌梗死的心电图改变；左右心室/心房肥大的心电图改变；电解质紊乱心电图改变和危急值心电图。

1.2 心电图技能培训

通过培训，全科医师在带教老师的指导下参与心电图检查的日常工作，能够独立正确完成12导联心电图描记、识别不同导联排序的检查单，熟练识别不同导联心电图中P波、QRS波群各波和T波，掌握各波时间、电压(波幅)，PR、ST、QT间期，ST段偏移程度和心房率、心室率，心电轴(QRS)的测量和测算。要求学生在技能培训期间必须亲自动手独立完成5份以上的，包括上述所有波形的描述和测量，各种间期、ST偏移程度测定，房率和室率值的测算等内容的心电图报告。带教老师应仔细审查上述报告，如发现不足应及时改正，也可要求学生互相审查，以确保心电图技能培训效果。

1.3 异常心电图阅图能力

1.3.1 常见异常心电图 ① 要求学生在理解心脏正常起搏传导系统组成、相关电生理知识、心律失常发生机制和分类的基础上，掌握窦性心律失常、左右束支阻滞、预激综合征、逸搏心律、房室阻滞、早搏、阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、心室颤动等的发生机制和心电图改变。要求学生独立完成30份以上包括上述各种异常心电图改变的完整报告。② 在了解冠心病发病机制的基础上，掌握心肌梗死的心电图定位诊断、急性心肌梗死的心电图演变规律，心绞痛引起的缺血性T波倒置、损伤性ST段改变；掌握心梗中最常见的下壁/前壁心肌梗死的心电图改变特点。学生必须独立完成10份以上包括上述异常心电图改变内容的完整报告。③ 在了解原发性高血压、心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病等对心电图影响的基础上，掌握左右心室/心房肥大的心电图改变特点。在了解电解质紊乱对心电影响的基础上，掌握低/高钾血症心电图特点。学生必须独立完成5份以上包括上述异常心电图改变内容的完整报告。

1.3.2 急危重症心电图 培训结束时学生必须掌握，并能及时识别以下各种心电图改变：完全性左束支阻滞、三度房室阻滞、心房颤动、高危型室性早搏、室性心动过速、心室颤动的心电图改变；急性下壁/前壁心肌梗死的心电图改变；急性心肌缺血导致的损伤型ST段提高和T波倒置的心电图改变。

在培训期间学生还可根据本人的兴趣和要求，了解动态心电图、动态血压、平板运动试验、常见起搏器心电图改变的相关知识，参与相关实际操作，进行结果分析、报告诊断等方面的培训。

1.4 考核

培训结束时的考核内容以阅图能力为主、理论笔试为辅。满分100分，其中理论笔试占20分，阅图占80分。20分理论知识笔试主要考查学生对电生理基础知识和心律失常有关心脏传导系统的组成等知识性内容的掌握程度。80分阅图能力考查要求每位学生抽取8份内容不同的心电图、每图10分，完成每份图中的信息和数据的测量、异常特征改变的识别和描述，并做出心电图诊断。8份图中1份为正常、1份为急危重症，其余6份为培训要求掌握的不同类型的异常心电图；每图10分的分值分配为，数据测量2分、正常或异常心电图特征改变描述6分、诊断2分，具体打分时可根据情况进一步细化至0.1～0.5分等。

2 “心电图教学细则”实施要点

“细则”从全科医师本身的业务特点和职业需求出发，在教材方面摒弃了以往常采用的心电图专业书籍以及单纯心电图授课的教学方式，而改为以《住院医师规范化培训内容与标准》要求为教学依据，教材采用《诊断学》和《内科学》中的心电图教学内容。“细则”实施后很受全科医师欢迎，原因为心电图专业书籍中的许多内容对临床医师而言非常陌生。《诊断学》和《内科学》则完全不同，学生不仅有现成的教材，而且已经学过、非常熟悉，里面的心电图内容与临床结合得也比较紧密，无论是自学还是同学之间互相学习和讨论都非常方便。教材的改变也有助于在短短一个月的心电图培训时间内达到相应的教学效果。

由于全科医师工作岗位在以社区医院为主的基层医疗机构，因此需要独立完成心电图记录、诊断等工作。“细则”要求每一名规培学员都必须掌握心电图机的使用，肢体导联、胸前导联的连接(包括学会处理一些特殊情况： 胸壁手术后、断肢、皮肤病、严重干扰等)、导联位置的确定、不同导联排序检查单中的导联识别等知识。上述内容虽然不复杂，但是很重要；学生若不能在心电图检查单中识别出V1～V5、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，肯定无法掌握前壁和下壁心肌梗死的心电图诊断和阅图。掌握心电图中的各波、间期、波段的数据测量是学生接下来必须掌握的基本技能；除老师亲授和书本学习外，学生亲手正确完成各种数据的测量是一个非常重要的学习和练习环节。常言道，眼过十遍不如手过一遍，亲自动手有助于发现和改进自身技能的不足。可以设想： 一个不会测量ST段偏移程度和T波倒置深度的临床医师，不可能通过心电图对心绞痛患者的临床变化做出正确的评估。实际教学工作中上述技能的培训无论是在老师的教学中，还是在学生的学习中都经常被轻视，造成信息测量错误，影响正确阅图。数据测量在以后的具体临床工作中非常有用，是技能培训的重点，也是考核的重点。

全科医师在社区医院为常见病、慢性病患者提供基本医疗卫生保健服务，成为医改所要求的“首诊在基层”和“双向转诊”的关键角色。对于常见病、慢性病、急危重症等的心电图改变，在《住院医师规范化培训内容与标准》中已经有明确界定。“细则”要求老师讲解异常心电图改变时，不仅要有板书而且一定要示图，要首先结合病因阐明这种异常心电图的临床发病机制，如心律异常和心脏传导系统、心肌梗死和冠状动脉病变、房室肥大和心脏结构病变的关系等。异常心电图特征讲解时，必须对最主要、最关键的特征改变进行重点讲解，同时要求学生课后必须按规定格式(分别描述P波、QRS波、ST段和T波的形态特征、时间和波幅变化)完成上述异常心电图的报告书写。常见异常心电图培训中要抓住的关键点，是要求学生掌握每种异常心电图的最主要的特征改变，要求学生在报告中最好用自己的语言来描述。学生能够用自己的语言对异常心电图特征进行描述，是非常好的学习方法，值得关注。

急危重症心电图教学，要求学生在了解相关疾病的临床诊断、发病机制的基础上完成心电图的识别和诊断。急危重症心电图在全科医师工作中不一定每天都遇见，但是一旦遇见，就会给首诊医师带来巨大考验。首诊医师若能及时识别并做出正确诊断、及时救治、及时转诊等，则对挽救患者的生命和保护患者的健康有非常重要的作用。关于急危重症心电图的正确识别和诊断，及其在临床工作中的重要性和严肃性，培训教师必须对规培生反复强调，使学生认识到学习和掌握上述内容的必要性和重要性。

培训后的考核以考查阅图能力为主、理论笔试为辅。满分100分中，理论笔试占20分、阅图占80分。理论笔试主要了解学生对心电图基础理论知识的掌握程度。阅图考核则通过对8份不同内容的异常心电图的数据测定、异常特征改变描述和出具的诊断结果等，了解学生对异常心电图培训内容理解与掌握的程度和阅图能力的高低。

3 效果评价及展望

我院心电学科将“细则”应用于全科医师规范化培训，近三年来，学生阅图能力明显提升，基本达到了全科医师心电图培训的要求，使大多数学生因不注重心电图阅图能力的训练而出现的高分低能现象有了初步改观，也提高了学生在临床实习阶段的读图诊断能力[8]。将2015年“细则”实施前与2018年“细则”实施后的学生考核结果进行比较，学生的心电图报告正确率(标准为诊断内容前4项中3项正确者，2项或以上错误者为不正确)由实施前的45%(47/103)提高至60%(57/95)(χ2=4.09，P=0.029)，异常心电图的阅图正确率(标准为心电图主要诊断正确者，主要诊断缺失或错误者为不正确)由62%(64/103)提高至79%(75/95)(χ2=30.68，P=0.002)。三年的培训工作过程中我们也注意到，带教老师本身的临床基础知识水平、授课表达技巧、专业知识组织能力以及对学生严格要求的程度等都对培训质量有影响；学生本身的基础知识水平、对心电图专业的兴趣和关注度、以前是否有心电图方面的基础等也对培训结果有较大影响。我们在教学中还发现，一个月的培训时间不是很充裕，培训时间若能延长为一个半月或两个月，则培训效果应该会更理想。另一个体会是，全科医师心电图水平的提高是一项长期的工作，仅靠一次培训肯定是不够的，需通过多次培训巩固与加强；后续培训不一定非在三甲医院开展，也可通过网络教学等形式完成。总之，想要出色完成全科医师心电图规范化培训工作，还需要我们继续努力。