起搏心电图的简明分析与判读

邓国兰 何文一 王玲莉

面对一份起搏心电图，既要甄别来自患者自身的心律失常，又要判断起搏器的感知与起搏功能。因此，起搏心电图的分析显得尤为复杂，以至于年轻医生和一些基层医院的医生、社区医生面对起搏心电图时，总感觉无从下手。而且，大多数植入起搏器的患者就诊时未带起搏器相关资料或资料不齐全，给起搏心电图的判读带来一定的困难。本文旨在简明阐释起搏心电图的分析步骤以及需要分析的基本项目，并运用图例来展示心肌组织生理性不应期与起搏器感知器不应期大致对应的心电图位置，继而快速判断起搏器的感知与起搏功能。

1 认识起搏心电图的特征

1.1 脉冲信号

脉冲信号，又称刺激信号或钉子信号，是起搏心电图的特征之一。由于安放的起搏电极不一样，所形成的脉冲信号也不同［1－2］。

1.1.1 单极电极起搏 由于电极头是阴极，阳极在脉冲发生器外壳的位置，整个起搏回路较广，因此其形成的脉冲信号比较明显(图1)。但也正因为起搏回路较广，所以易发生误感知。

图1 单极电极起搏所形成的脉冲信号较为明显

1.1.2 双极电极起搏 由于电极头是阴极，阳极在离阴极1 cm左右的位置，整个起搏回路较狭窄，因此形成的脉冲信号较小(图2)。由于起搏回路较短，不易发生误感知。现在这种起搏电极用得较多。

图2 双极电极起搏形成的脉冲信号较小

1.2 起搏的QRS波

当脉冲信号不明显时，可以借助于起搏心电图的特征之二，即起搏的QRS波来识别其是否为起搏心电图。由于心室电极安放的位置不一样，因此所形成的起搏 QRS 波也不同［3－5］。

1.2.1 心室电极放在右心室心尖部 起搏后，额面的电活动从右下往左上扩散，QRS环投影在左上，即Ⅰ、aVL导联的正电端，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的负电端;心电图Ⅰ、aVL导联以R波为主，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以负向波为主。横面的电活动从右前往左后扩散，而胸前导联基本以负向波为主。如果有R波，其振幅不会很高(图3)。

图3 右心室心尖部起搏的QRS波

1.2.2 心室电极放在右心室流出道 起搏后，额面的电活动从右上往左下扩散，QRS环投影在左下，即aVL导联的负电端，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正电端;心电图aVL导联以负向波为主，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主。横面的电活动从右往左前扩散，左胸导联以R波为主，其上升支缓慢，下降支陡直，顶端锐利(图4)。

图4 右心室流出道起搏的QRS波

2 分析起搏心电图的基本项目

首先确定起搏模式，推断起搏器类型;然后根据起搏模式测定最低起搏频率或起搏逸搏频率;最后判断起搏功能及感知功能［5－6］。

3 从图例出发，阐释起搏心电图的分析步骤

3.1 根据脉冲信号后紧跟的起搏波形，确定起搏模式，推断起搏器类型［6－7］

3.1.1 脉冲信号后紧跟起搏P波 这说明心房有电极，可能是AAI或DDD起搏模式，二者的鉴别如下:

(1)AAI起搏模式:只有心房有电极，P波不能下传时不会触发心室起搏，且对室早无法感知。在心电图上，P波不能下传时，会出现房室阻滞(图5);有室早时，A-A起搏间期不变，仍然定时发放(图6)。图5所示为AAI起搏器，当Pa4不能下传时，会出现房室阻滞。图6所示为AAI起搏器，心电图上有室早(即R4)时，A-A起搏间期不变，心房脉冲(即脉冲4)仍然定时发放。

图5 AAI起搏器P波不能下传时的表现

图6 AAI起搏器对室早的反应

(2)DDD起搏模式:心房、心室均有电极，既可以产生P波、QRS波，也均能感知它们，且感知心房P波后，在A-V间期计时结束未下传时，可以触发心室起搏，在心电图上能够有规律地看见P-QRS-T，且P(AP)-VP在同一时间相对恒定或有规律地出现(图7)。

图7所示为DDD起搏器，在心电图上可以有规律地看见P-QRS-T，且P(Pa)-Pv在同一时间相对恒定或有规律地出现。P1被起搏器心房电极感知，感知后开启A-V间期，在此间期计时结束未由房室结下传，触发心室起搏，不会出现房室阻滞:此点为与AAI起搏器的第一鉴别点。在低限频率间期或起搏间期计时未结束时，出现室早R1，被起搏器心室电极感知;感知后，起搏器一方面抑制心房、心室电极电脉冲发放，另一方面重启V-A间期计时或低限频率间期计时(起搏器厂家不一样，重启的间期可能不同)(图8):此点为与AAI起搏器的第二鉴别点。

图7 DDD起搏器P波不能下传时的表现

图8所示为DDD起搏器，其低限频率间期或起搏间期计时未结束，出现室早R4，被起搏器心室电极感知，继而抑制心房、心室电极电脉冲发放，重启低限频率间期计时。

图8 DDD起搏器对室早的反应

3.1.2 脉冲信号后紧跟起搏QRS波 这说明心室有电极，可能是VVI或DDD起搏模式，二者的鉴别如下:

(1)VVI起搏模式:只有心室有电极，对P波不能感知。当P波不能由房室结下传时，不会触发相关心室起搏。窦性心律时心电图上可见P-Pv间期不恒定或窦性停搏时仅有心室起搏(图9)。

图9 VVI的心电图表现

图9所示为VVI起搏器，其自身P1～P5的P波与起搏QRS波不恒定，此点为与DDD起搏模式的第一鉴别点。箭头处无自身P波出现，由于心房无电极，不会产生起搏P波，仅有心室起搏，此点为与DDD起搏模式的第二鉴别点。

(2)DDD 起搏模式:见“3.1.1”所述。

3.2 计算起搏频率或起搏逸搏(滞后)频率

3.2.1 AAI或DDD起搏模式 由于心房有电极，因此测得相邻心房脉冲间期为起搏间期(s);自身心搏的P波至其后紧邻的心房起搏电脉冲之间的间期，称为逸搏间期(s)(图10)。

起搏频率(次/min)=60 s/起搏间期(s)

起搏逸搏(滞后)频率(次/min)=60 s/逸搏间期(s)

图10 AAI或DDD起搏间期、起搏逸搏间期的测量

图10所示为AAI或DDD起搏间期、起搏逸搏间期的测量方法。有些厂家生产的起搏器为了鼓励自身心律的出现，起搏逸搏间期会长于起搏间期，导致计算出来的起搏逸搏(滞后)频率低于起搏频率。

3.2.2 VVI起搏模式 由于只有心室有电极，因此测得相邻心室脉冲间期为起搏间期(s);自身心搏的QRS波至其后紧邻的心室起搏电脉冲之间的间期，称为逸搏间期(s)(图11)。

VVI起搏频率及起搏逸搏(滞后)频率计算公式同“3.2.1”。

图11 VVI起搏间期、起搏逸搏间期的测量方法

图11所示为VVI起搏间期、起搏逸搏间期的测量方法。起搏逸搏间期长于起搏间期，计算出来的起搏逸搏(滞后)频率低于起搏频率。

3.3 判断起搏功能(是否为有效起搏)

起搏功能是指起搏器发放的电脉冲落于心肌反应期，能使心肌应激的功能，在心电图上产生相应的P波或QRS波。心房肌反应期相对于心电图上前一个P波200 ms外，而心室肌反应期相对于心电图上前一个QRS波400 ms外或前一个QRS波Q-T间期外［8］(图 12)。

图12 心肌反应期对应心电图的位置

如图12所示，箭头1后大致为心房肌反应期，箭头2后大致为心室肌反应期。如果起搏器心房电极发放脉冲，则箭头3处应是心房肌反应期，脉冲后应该有起搏P波;如果未产生，则说明心房起搏功能不良。如果起搏器心室电极发放心室脉冲，则箭头4处应是心室肌不应期内，不是心室肌反应期，无法产生起搏QRS波。

图13所示为VVI起搏器，心室脉冲1及心室脉冲2后均未产生起搏QRS波。由于这2次心室脉冲均落于前一个自身QRS波的400 ms内或前一个QRS波Q-T间期内，也即前一个自身QRS波所产生的心室肌不应期内，不是心室肌反应期，无法产生起搏QRS波。再结合心室脉冲3刚好落于前一个自身QRS波的400 ms外或前一个QRS波Q-T间期外，也即心室肌反应期，产生了起搏QRS波，从而推断心室起搏功能良好。

图13 VVI起搏器起搏功能的判断

3.4 判断感知功能

要判断起搏器感知功能，前提条件是要有自身的P波或QRS波。

3.4.1 AAI起搏模式 自身P波落于起搏器心房感知不应期外，相对于心电图上，也即离前一个P波或心房脉冲约500 ms外，就能被起搏器心房电极感知;感知后自动抑制电脉冲，并重启低限频率间期即起搏间期(也可以为起搏逸搏间期)计时［4－6］。

心电图表现:自身P波—起搏P波间距恒定，等于前述3个间期(图14)。

图14 AAI起搏器的感知功能

图14所示为AAI起搏器，图中箭头离前一个心房脉冲约500 ms外，理论上推断心电图上箭头后的P波能被起搏器心房电极正常感知;其他心动周期的起搏器心房感知窗依此类推。如图14，P1～P5均为自身 P波，离前一个 P波约500 ms外，应该被心房电极感知;感知后抑制心房脉冲发放，重启低限频率间期计时，即起搏间期计时(也可以为起搏逸搏间期计时)的功能。P5～Pa3(起搏的P波)的间距等于低限频率间期，即起搏间期。

3.4.2 VVI起搏模式 自身QRS波落于起搏器心室感知器不应期外，相对于心电图上，离前一个QRS波或心室脉冲约400 ms，即Q-T间期外，能被心室电极正常感知;感知后抑制电脉冲的发放，并重启低限频率间期，即起搏间期(也可以为起搏逸搏间期)计时［4－6，9］。

心电图表现:自身QRS波—起搏QRS波间期恒定，等于前述3个间期(图15)。

图15 VVI起搏器的感知功能

图15所示为VVI起搏器，图中箭头离前一个QRS波约400 ms外，理论上推断箭头后的QRS波能被起搏器心室电极正常感知;其他心动周期的起搏器心室感知窗依此类推。如图15，R1～R3为自身QRS波，离前一个QRS波约400 ms外，应该被起搏器心室电极感知;感知后抑制心室脉冲发放，重启低限频率间期即起搏间期(也可以为起搏逸搏间期)计时。R3～Pv1(即起搏的QRS波)的间距等于起搏间期。

3.4.3 DDD起搏模式 指心房电极感知P波后抑制心房电脉冲发放，并安排A-V间期计时开始;心室电极感知QRS波后抑制心室、心房电脉冲的发放，并安排V-A间期计时(室早可能是低限频率间期计时)开始［4－6，10］(图 16)。

图16 DDD起搏器的感知功能

图16所示为DDD起搏器，图中箭头离前一个心房脉冲约500 ms外，离前一个QRS波约400 ms外，理论上推断箭头后的P波及QRS波能被起搏器心房及心室电极正常感知;其他心动周期的起搏器心房、心室感知窗依此类推。图中P1应该被起搏器心房电极感知;感知后开启A-V间期，在此间期计时结束未通过房室结下传，触发心室起搏。在V-A间期计时未结束，出现室早R1，R1离前一个QRS波约400 ms外，应该被起搏器心室电极感知;感知后抑制心房、心室电极电脉冲发放，并重启V-A间期计时或低限频率间期计时(起搏器厂家不一样，重启的间期可能不同)。

4 结语

第一，可根据脉冲信号及QRS波的形态来确定是否为一份起搏心电图;第二，根据脉冲信号后紧跟的起搏P波或QRS波来判断哪一个心腔有电极;第三，根据P波与Pv的间距是否恒定或有规律地出现，来判断是单腔起搏器还是双腔起搏器;第四，判断起搏功能时，当考虑心房、心室起搏功能不良时，先要排除未起搏的心房、心室脉冲信号是否在心房肌、心室肌的不应期内，如在心肌不应期内则无法起搏;第五，判断感知功能时，如果考虑心房、心室感知功能不良时，先要排除自身的P波、QRS波是否在起搏器心房、心室感知器不应期内，如在感知器不应期内，即感知窗外，则起搏器无法感知。

有了前述几点的推敲，在临床资料不齐全的情况下，也可快速地对患者植入起搏器的类型及起搏器功能如何做出大致的推断。

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