斯密问题与新农合定点医疗机构服务行为探讨

赵 微

（泸州医学院 人文社科学院，四川 泸州 646000）

斯密问题与新农合定点医疗机构服务行为探讨

赵 微

（泸州医学院 人文社科学院，四川 泸州 646000）

斯密问题引发了学术界长达百年关于人的本性究竟是利己还是利他的激烈争论，但实际上在亚当·斯密的思想体系里，利己与利他可以实现辩证统一。新农合定点医疗机构作为一个具有公益性质和营利性质的社会组织，应在利己与利他间寻求其“经济人”与“道德人”的契合点，做“经济人”与“道德人”的有机统一体，这是重新审视斯密问题带给我们最重要的启示之一。

斯密问题；新农合定点医疗机构；经济人；道德人

斯密问题引发了学术界长达百年关于人的本性究竟是利己还是利他的激烈争论，但实际上在亚当·斯密思想体系里，利己与利他、个人利益与社会利益、“经济人”与“道德人”可以实现辩证统一。新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构作为一个具有公益性质和营利性质的社会组织，既应有追求自身经济利益的合理诉求，也应有自觉履行社会义务的道德主张，做“经济人”与“道德人”的有机统一体。在当前新农合制度向纵深发展的时期，重新审视斯密问题，在利己与利他间寻求新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”的契合点，对当前规范新农合定点医疗机构服务行为有着重要的启迪。

一、斯密问题的由来及解读

亚当·斯密被誉为西方经济学鼻祖，一生学术创作为后世留下两部不朽巨著——《道德情操论》与《国民财富的性质和原因的研究》（以下简称《国富论》）。斯密在《道德情操论》中指出人性是利他的，并以同情心作为其基础；而在《国富论》中，他则指出人性是利己的。历史学派学者们认为，在同一个人的思想体系中呈现出利他和利己两种相互分裂的人性，就构成了所谓的斯密问题。

事实上，亚当·斯密的思想体系里并不存在利他和利己两种矛盾的人性，在其著作里也并没有将利己和利他截然地对立起来。在《道德情操论》中斯密虽然强调了人性利他的一面，但也看到了人性的多重性以及彼此间的转化，他借斯多葛学派学者之口指出人是自利的，每个人生来首先和主要关心的就是他自己，“如果明天要失去一个小指，他今晚就会睡不着觉；但是，亿万人的毁灭同他自己微不足道的不幸相比，显然是更加无足轻重的事情”。［1］（P196）

在斯密看来，同情虽然首先作为人的一种道德的本性或道德天性而存在，但这种同情并不是出于人们的仁慈动机，而是指“同感”，即通过别人身上所遭遇的苦难联想到自己，实际上是打着“同情”的旗帜想到自己的切身利益，这就是“道德人”的利己性。在《国富论》中斯密虽侧重阐述了人性的利己特征，但也没有否认人性利他的一面。他认为，虽然每个人在本性上首先注重的是他自己的利益，为了自身的利益而彼此交换，但会在“看不见的手”即市场的引导下促进社会利益，推动历史进步。他还进一步指出，“经济人”要获得自身利益还必须兼顾他人利益。由于社会中的人的相互依赖性，从交换的角度看，要实现自利目的，就必须为他人提供其所需要的东西，并通过交换而获得他人所提供的能满足自己需要的东西。这样，从纯粹利己的动机出发，“经济人”通过一种经济机制的转换，实现了利他的道德目的。显然，斯密认为，“道德人”也有利己心，而“经济人”也有利他心，人能够做“经济人”和“道德人”的有机统一体。在当前市场经济背景下，斯密关于“经济人”和“道德人”辩证统一的思想对规范新农合定点医疗机构的服务行为无疑有着重要的启迪。

二、新农合定点医疗机构的价值追求

按照马克思主义的观点，人是社会的人，一定的社会关系决定人的本质，制约人的活动；但其同时亦是作为一个个体而存在的，具有自己特殊的需求和价值，有着不同于他人的个性。也就是说，一方面，人作为一个个体存在物，有维持自己生存和发展的需要，亦即个人利益；另一方面，人作为一个社会存在物，又有着维持社会共同体存在和发展的需要，亦即社会共同利益。这种需求或利益的二重性决定了任何人都有一个如何处理个人利益与社会利益的关系问题，即既不能只考虑个人利益，偏执于“经济人”的价值取向，也不能只注重社会利益，偏执于“道德人”的价值取向，而应内在地包涵“经济人”和“道德人”两个基本的方面。新农合定点医疗机构作为一个既具有公益性质又具有营利性质的社会组织，亦是如此。在当前市场经济环境下，医疗机构运作企业化或公司化已成为我国医疗体制改革的一大趋势，追求自身的经济利益，这是作为“经济人”的医疗机构生存、发展的需要和动力，是市场经济制度对市场主体行为的基本要求，也是提高市场效率、推动社会经济不断发展的动力，因而具有一定的合理性。但同时也应看到，作为实行一定福利政策如实行由政府推动实施的具有公益色彩的新农合政策的社会公益机构，新农合定点医疗机构的目标是实现农村群众共同的健康利益，其医疗服务应以实现广大农村居民的公共需求和公共利益为宗旨，而不能以纯商品的形式完全进入市场竞争机制，更不能在企业化的经营中唯利是图，违反行业准则，改变医疗服务的公益性定位。因此，新农合定点医疗机构应该谋利而不失德，在作为“经济人”合理追求自身经济利益的同时，更应该作为一个“道德人”而存在，注意协调自身利益与社会利益的关系，树立良好社会形象，获得社会各界的广泛支持，为自身创造更为广阔的生存、发展空间。

三、规范新农合定点医疗机构服务行为的启示

由此可见，实现“经济人”与“道德人”的和谐统一，这是新农合定点医疗机构真正走出追逐私利的“囚徒困境”的可行之路。实现这种统一需要社会、政府、医院、医务人员四方共同协作，这样才能形成一个共生共赢的和谐态势。

首先，建立健全激励机制。这是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的核心所在，它包括政府、社会针对新农合定点医疗机构及新农合定点医疗机构针对内部医务工作者两个方面的激励机制。同时，这种激励机制应包括正激励和负激励两个辩证的方面。一个科学、合理的激励机制既能使新农合定点医疗机构作为“经济人”自利的基本要求得到激励和保护，又能使其损害他人利益的心理和行为得到抑制和禁止。一方面，对积极履行社会责任的新农合定点医疗机构给予一定的物质奖励和精神鼓励，提高其社会美誉度，满足其自我实现的需要。同时，统筹考虑新农合定点医疗机构及其所有利益相关者的利益，实现各方利益共赢，这样才能充分调动新农合定点医疗机构履行社会责任的积极性和自觉性，形成其与利益相关者之间的共生共赢关系。另一方面，除了正激励外，还应建立健全负激励机制，即对新农合定点医疗机构不规范行为的处罚机制。事实一再证明，一旦惩罚的威胁不存在或者失去效用，道德行为就很难维持。因为当人们发现违背道德的成本代价越来越低甚至变为零，或者说不遵守道德不仅不会给他带来直接损失，反而却可以带来直接利益时，他也就无须再遵守道德。因此在建立健全新农合定点医疗机构的激励机制时，负激励不可或缺。

其次，加强医德建设。这是实现新农合定点医疗机构“经济人”与“道德人”和谐统一的关键。良好医德的形成一方面依赖于制度约束的外在强制，另一方面更注重医务人员的自省自觉。道德是人类社会特有的现象，也是我国传统文化的核心之一。我国自古以来就强调以德立国，先哲们不遗余力地传递有关道德的种种信条，斯密也强调人类在掌握市场经济规律的同时身上更应“流淌道德的血液”。因此，在新农合定点医疗机构这样极具社会公益性机构工作的广大医务人员更应自觉培养自己的职业热情，学习职业道德理论知识，把这些理论知识在内化为道德情感，在外化为道德行为，不断加强自身修养，高尚医德医风，大力贯彻以人为本的理念，努力提高自身的医德品质，塑造医务人员的新形象，建立良好的医患关系。再次，建立健全法律法规。美国著名经济学家、社会学家奥尔森认为，除非存在强制的或其他的特殊手段促使个人按照他们的共同利益行事，否则，有理性的、寻求自身利益的个人不会采取行动来实现他们共同的或集团的利益。因此，作为农村社会保障重要组成部分的新型农村合作医疗，必须尽快改变当前无法可依的尴尬境地，通过相关法律法规的制定，增强定点医疗机构及其医务人员的责任意识，规范其服务行为，避免医疗服务过程中的主观随意性，体现新农合制度的权威性和严肃性，以维护其惠民形象。在现今全国性法律出台条件尚不成熟的条件下，可由地方视本地具体情况制定地方性法规，对相关问题做出明确规定，以避免新农合实施过程中无法可依的掣肘之制，待条件成熟后再出台全国性的统一法律，使新型农村合作医疗这一惠及亿万农民的系统工程真正进入法制轨道。

最后，完善社会监督体系，推动医疗行业中介组织发展。充分发挥社会舆论媒介的作用，加大对新农合定点医疗机构社会责任的宣传，积极营造有利于推进新农合定点医疗机构社会责任的良好氛围，让全社会都来关注新农合定点医疗机构的社会责任。此外，还应重视医疗行业社会中介组织的培养发展，充分发挥第三部门的行业治理作用。从国际通行惯例来看，专业化的行业协会由于具有很强的专业性和自律性，故而在相应机构的管理中可以发挥卓有成效的作用。因此，应致力于推进医师协会、医疗机构协会（包括非公经济医疗机构分会）等医疗行业社会中介管理组织的繁荣发展，加强其对医疗服务行业监督、治理的社会功能，从而形成多层次、多渠道的社会监督体系，营造新农合定点医疗机构承担责任的社会环境 。

［1］（美）亚当·斯密.道德情操论［M］.蒋自强，等，译.北京：商务印书馆，1997.

Discussion on Smith－Problem and Authorized Institutions of New－Style Rural Cooperative Medical Service

Zhao Wei （Luzhou Medical College，Humanities and Social Sciences College，Luzhou Sichuan 646000）

Adam Smith－Problem has raised heated debate upon whether human nature is of egoist or altruism in academia over a hundred years.However，self－interest and altruism，in fact，can achieve a dialectical unity in Adam Smith’s ideology.The authorized institutions of New－style Rural Cooperative Medical Service，as a social organization of public－service and also profits，is supposed to seek the linking point between egoist and altruism，and try to be an integrity of“economic man”and“moral person”，which is one of the most important revelation on the re－examination of Smith－Problem.

Smith－problem；authorized institutions of New－style Rural Cooperative Medical Service；economical man；moral person

R197.1

A

1673－1395（2011）11－0063－02

2011-08 -26

四川医事卫生法治研究中心基金项目（YF08—Q06）

赵微（1975—），女，重庆北碚人，副教授，硕士，主要从事马克思主义与社会学研究。

责任编辑 胡号寰 E－mail：huhaohuan2＠126.com