齐拉西酮注射液超说明书用药的中国专家共识

苏亮，李茜，于欣，杨甫德，石川，陆峥，刘登堂，刘铁桥，李毅，宁玉萍，郑英君，张延赤，徐勇，刘寰忠，王立娜，周旭辉，黄书才，司天梅，郝伟

1 背景

精神分裂症患者的兴奋激越症状是精神科常见的急症，激越相关的冲动、攻击、自杀风险较高，因此，尽早识别并给予安全有效的临床处理非常重要[1-2]。由于这类患者合作性差，口服给药难以实现，因此速效注射剂常常成为治疗的首选。以氟哌啶醇为代表的第一代抗精神病药注射剂，能较好控制兴奋激越，但其较高的锥体外系不良反应(EPS)风险使部分患者难以耐受。第二代抗精神病药因EPS风险较低且能改善阴性症状，已经成为精神分裂症的一线用药，其速效注射剂型也备受期待。

在多年的临床应用中，齐拉西酮注射液总体上表现出与氟哌啶醇相当的疗效，在安全性方面更具优势[3-4]。Su等[5]网络Meta分析显示，齐拉西酮注射液治疗中国精神分裂症患者人群的急性期激越症状疗效优于氟哌啶醇注射液与氯硝西泮注射液，以治疗前后标准化均数差(SMD)表示，齐拉西酮注射液、氟哌啶醇注射液及氯硝西泮注射液分别是：2.536、2.278和1.360。然而，我国齐拉西酮注射液的临床适应证仅为治疗精神分裂症患者的急性激越症状。在临床实践中，往往会涉及其超说明书使用、序贯治疗及合并用药等问题[6-7]。本文通过复习国内外相关文献，汇总齐拉西酮注射液超说明书的临床应用相关问题，并依据定量系统评价证据分级工具(GRADE)系统的循证医学证据与推荐等级标准，对齐拉西酮注射液超说明书应用进行合理使用推荐。

2 齐拉西酮注射液药理学特点

齐拉西酮是多巴胺D2受体(Ki=4.8 nM)及5-HT2A受体(Ki=0.4 nM)的强拮抗剂，且5-HT2A/D2受体亲和力比值高于其他一线第二代抗精神病药(利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑)。另外，齐拉西酮还具有较高的5-HT2C、5-HT1A、5-HT1D受体亲和力(Ki值分别为1.3、3.4、2 nM)；为5-HT1D受体拮抗剂和5-HT1A受体激动剂，对单胺转运体有拮抗作用，可轻度抑制去甲肾上腺素(NE)和5-HT再摄取。这种药效学特点可有效改善阴性症状、认知症状，可能调节情绪症状，产生运动相关不良反应的风险较低。另外齐拉西酮对α1肾上腺素受体(Ki=10 nM)有较高亲和力，对组胺H1受体(Ki=47 nM)具有中等亲和力，可能是用药过程中产生体位性低血压和少数患者嗜睡的原因；对毒蕈碱M1受体无亲和力(IC50>1μM)，故引起口干、便秘、视物模糊及认知功能减退等相关不良反应的风险低[8-9]。

齐拉西酮的药理作用主要来自于原型药物。单次肌内注射给药后约30～60 min可达血浆峰浓度，因此药物可以在紧急时刻快速发挥作用。齐拉西酮主要在肝脏经醛氧化酶代谢清除，不到1/3的齐拉西酮经细胞色素氧化酶(CY)P450(主要为CYP3A4)代谢酶氧化代谢，仅少量原型药经尿液(<1%)和粪便(<4%)排泄。体外研究表明齐拉西酮对主要的肝脏CYP450代谢酶几乎无抑制作用，与其他药物联用时潜在的药物间相互作用风险小。然而肝功能损伤会通过影响醛氧化代谢而导致齐拉西酮药-时曲线下面积(AUC)增加。年龄、性别和种族对齐拉西酮的药代动力学过程无明显影响，不必因此而调整剂量。齐拉西酮注射液通过肾脏清除，因此伴肾功能损伤的患者用该药时应注意，需要根据肾脏损害程度，进行必要的剂量调整。齐拉西酮的平均消除半衰期为2～5 h，末次给药后12～18 h血浆中药物浓度极低，连续肌内注射治疗3 d，几乎没有体内蓄积；在由注射剂向口服制剂序贯时，注射剂药物在体内的残留可忽略[10-12]。

3 齐拉西酮注射液的不良反应

常见的不良反应包括恶心、镇静、头晕、注射部位疼痛、头痛和嗜睡，还可出现心动过速、体位性低血压、EPS如肌张力障碍、静坐不能、震颤等。大多数不良反应为轻到中度[3,8,11]。在多项以氟哌啶醇注射液作为对照药物的随机研究[13-15]显示齐拉西酮注射液的EPS风险显著低于氟哌啶醇。齐拉西酮对体质量及泌乳素影响小，鉴于体质量及泌乳素影响多为长期用药监测指标，目前齐拉西酮注射液相关研究中，不良反应未报道相关数据[3,11]。早期研究表明，齐拉西酮具有中等程度的延长QTc的作用，但是关于齐拉西酮注射液的研究中均未见具有临床意义的QTc延长的报道[3,11]。有几个按照说明书用法使用齐拉西酮注射液后，出现了有临床意义的QTc延长的案例报道，常规处理后均恢复正常[16-18]。建议对存在QTc间期延长高危因素如罹患心脏基础疾病、电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症)等患者谨慎使用，若高危人群使用齐拉西酮注射液则建议监测心电图及电解质；注意避免与可能引起齐拉西酮药物浓度升高的药物如对CYP3A4酶有抑制作用的药物及有潜在延长QTc作用的药物合用。

4 齐拉西酮注射液的超说明书用药

超说明书用药(off-label use)是指超出药品说明书所标明的适应证范围的用药行为，包括超适应证、超人群或超说明书规定的用量用法[19]。临床实践中必要的“超说明书用药”有利于患者的治疗和康复，但超说明书用药须基于患者的获益，并需要有循证医学证据等研究结果的支持以及患者或监护人的知情同意，同时密切监测药物潜在的疗效与不良反应，并做好处置预案[20]。

本文使用的数据来源包括：PubMed、EMBase、Web of knowledge、中国期刊网、万方、维普及中国生物医学文献等中英文电子数据库，检索日期截止至2020年10月，包括了齐拉西酮注射液的循证研究证据、专家个人经验及意见等。根据循证医学证据与推荐等级(见表1，参照GRADE系统)汇总齐拉西酮注射液相关文献，并形成治疗推荐[21-22]。

表1 循证医学证据与推荐等级(参照GRADE系统)

4.1 超适应证用药

齐拉西酮注射液在中国的适应证仅限于精神分裂症患者的急性激越症状[23];与其在美国、德国等欧洲国家和亚洲其他国家和地区的适应证类似[8,24];适用于治疗精神分裂症所致的激越症状，而在澳大利亚其适应证较广泛，包括精神分裂症及其他精神病性障碍所致的激越症状[25]。然而，精神分裂症、分裂情感性精神障碍、妄想性障碍、双相障碍、物质依赖、器质性精神障碍、谵妄等多种疾病均可以出现精神病性症状，伴极高的激越发作风险[1]。

因此有不少研究评估了齐拉西酮注射液处置不同疾病患者激越症状的疗效和安全性。

Preval等[26]在医院急诊部门进行的真实世界研究中，使用齐拉西酮注射液治疗精神病性障碍患者、酒精滥用和其他物质滥用所致的激越症状，结果显示齐拉西酮注射液使用后15 min,3组患者的激越症状就有所改善，120 min后激越症状得到明显改善，且3组患者的约束时间均明显减少。在苯丙胺类兴奋剂(ATS)相关精神障碍临床诊疗指南[27]中，也推荐齐拉西酮注射液治疗ATS依赖的激越患者；另有个案报道[28]齐拉西酮注射液用于边缘型人格障碍、分裂情感性精神障碍、急性躁狂发作、其他精神病性障碍等患者的激越症状也取得良好的疗效。2018年CANMAT & ISBD双相障碍管理指南[29]中，齐拉西酮注射液被推荐用于治疗躁狂发作的激越(二线推荐)。国外也有开放性研究使用齐拉西酮注射液治疗包括痴呆等多种疾病导致的老年谵妄患者，结果显示谵妄患者的激越症状在用药后30 min改善，短期使用未发现有明显的不良反应，临床比较关心的QTc均值在治疗前后无明显差异(治疗前后分别为428 ms、429 ms，n=14，P>0.05)[30]。鉴于抗精神病药在老年痴呆患者精神行为症状治疗时的美国FDA黑框警告，用药时需谨慎。

共识一：齐拉西酮注射液建议使用于精神病性症状及躁狂发作相关的激越(A级，推荐)。

共识二：齐拉西酮注射液可使用于精神活性物质使用障碍、谵妄等相关激越症状(B级，建议)。

4.2 儿童青少年、老年人相关的超说明书用药

国外有研究回顾了2007年至2015年间齐拉西酮注射液对40例(5～18岁)儿科急诊患者的资料，结果显示该药对儿少急诊激越患者的有效率为68%，且40例患者在用药后无一出现症状恶化。进一步分析显示，有效者起始剂量为(0.19±0.1)mg/kg，无效患者的起始剂量为(0.13±0.06)mg/kg(P=0.03)。不良反应方面，2例患者出现EPS。结果提示，齐拉西酮注射液在儿童青少年患者中也可能同样安全有效。尽管肌内注射齐拉西酮起效快、半衰期约2～5 h，常被用来治疗急性激越症状，但鉴于针对儿童青少年用药数据有限，且齐拉西酮注射液对儿童青少年患者的长期药理作用尚不明确，建议儿童青少年患者使用齐拉西酮注射液需权衡利弊，使用前需考虑患儿体质量，注射后需及时、定期监测疗效和不良反应情况[31]。尽管有研究[8]认为，齐拉西酮的有效性及耐受性在老年人及年轻人之间没有差异，但按照针对老年人群的通常用药原则，建议老年人群使用齐拉西酮注射液时起始剂量应该减少，并采用小剂量逐渐增加的方式，特别是65岁以上的老年患者(尚无系统评估)，用药需密切监测生命体征、电解质及心电图。

共识三：齐拉西酮注射液可短期使用于儿童青少年患者的激越症状，治疗剂量需考虑体质量并监测不良反应(C级，建议)。

共识四：齐拉西酮注射液可使用于老年精神分裂症的激越症状，但起始治疗剂量要小，加药速度要慢(C级，建议)。

4.3 用法用量相关超说明书用药

齐拉西酮注射液常规使用方法为2次/d，每次最大剂量20 mg；每日最大剂量为40 mg。当首次注射剂量为10 mg时，2 h后可再次注射第2剂，第2剂剂量为10 mg或20 mg均可；如首次注射剂量为20 mg，则需4 h后方可再次注射第2剂[4]。但临床中也有部分患者可能仍然存在激越症状，国外有研究探讨每日使用3次或4次，Daniel等[33]的研究中最大剂量为20 mg每日4次，每日最大剂量为80 mg，两倍于最大推荐治疗剂量，研究显示大剂量时患者的心率和血压并无明显改变，其他不良事件(如头晕、心动过速和肌张力障碍)的发生率也未增加，不同剂量(2 mg、10 mg、20 mg和40 mg)的齐拉西酮肌内注射时的研究数据显示相关不良事件存在剂量依赖性的可能性很小。在上述随机-开放研究中，涉及剂量、次数等超说明书使用，可见个体化治疗中部分患者可以考虑增加注射剂量和频率；尽管当在一定范围内增加齐拉西酮剂量时，治疗中不良事件发生率并未明显增加，但常规使用中不建议每日治疗剂量超过40 mg、不建议间隔时间小于2 h[4]。

共识五：建议齐拉西酮注射液使用剂量遵循说明书，部分仍存在激越症状的患者如病情需要，评估风险后可延长治疗时间，最长不超过7 d(B级，建议)。少数患者在仔细评估、严密监测生命体征及心电图等的情况下可考虑增加剂量，但不应超过80 mg/d(B级，建议)。

4.4 使用途径、合并用药相关的超说明书用药

合并使用口服药物：苏亮等[38]Meta回归分析的结果显示,齐拉西酮注射液合并其他口服抗精神病药物疗效更好(t=4.07，P=0.027);另有研究[39]显示齐拉西酮注射液合并口服其他抗精神病药并未显著增加不良反应风险，故部分患者可以在严密监测药物相互作用和不良反应的情况下，可以口服其他抗精神病药，以更加快速控制激越症状；合并使用口服药物种类，有研究[40]显示齐拉西酮联合奥氮平疗效更佳、不良反应发生率更低；给药时间可以参考齐拉西酮注射液的半衰期，建议注射2～5 h后再给口服药物[4]。不建议齐拉西酮注射液肌内注射使用时常规合并口服齐拉西酮胶囊或齐拉西酮片剂治疗。但根据药理作用，齐拉西酮注射液治疗后的口服药物序贯治疗中，提倡同种药物序贯治疗。有研究[37]显示，从齐拉西酮注射液向齐拉西酮口服制剂序贯时，二者短期合用是安全有效的。考虑到齐拉西酮对心脏QTc的可能影响，建议对联合用药的高危人群的治疗过程中持续监测心电图。

共识八：齐拉西酮注射液可序贯口服药物治疗，建议2～5 h后使用，口服药物建议选择齐拉西酮、奥氮平等(A级，推荐)。

5 总结

目前国内外一系列的临床研究、系统综述、荟萃分析显示齐拉西酮注射液不仅在精神分裂症的急性激越控制上有较好的疗效与安全性，在激越相关症状，如攻击暴力行为控制也有较好的疗效。本专家共识系统汇总了齐拉西酮注射液在超说明书应用中的安全性和有效性的证据，并提供了使用的推荐意见，试图帮助临床医生规范合理使用齐拉西酮注射液。同时也希望能得到实践者的积极反馈，不断完善和优化本共识，最终惠及患者。