青少年非自杀性自伤危险因素的Meta分析

肖青青,夏倩,黄雪花

非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI))行为高发于青少年人群中,是指在没有自杀企图的情况下直接而刻意地伤害自己的身体,以反复性、蓄意性、间断性为特点,以用利器划伤四肢、用双手砸玻璃等、用火烧伤自己的皮肤、组织、毛发等为主要表现[1]。有研究[2]报道美国社区青少年NSSI检出率为17.2%；我国青少年NSSI检出率为11%～23%[3-4]。另有研究[5-6]表明,至2020年估计1 360万～3 000万青少年出现NSSI行为；成为影响青少年健康的重要问题。早期识别NSSI的危险因素可有效减少自伤行为的发生。本研究通过Meta分析,系统探讨青少年NSSI危险因素,为有效的NSSI防护策略提供循证医学证据。

1 对象和方法

1.1 对象

文献检索以自伤、自杀、自虐、自残、自我伤害、NSSI、青少年、中学生、初中生、高中生等词检索CBM、CNKI、VIP、Wanfang Data数据库；以non-suicidal self-injury、self-injury、self-cut、self-destruct、self-mutilation、self damage、self-mutilation、self-harm、self-harm behavior、adolescents、teenager、middle school student、junior school student、senior middle school等检索PubMed、CENTRAL、Embase、Web of Science数据库。根据各数据库检索特点,采用相应的自由词与主题词进行组配检索,检索时间均为建库至2020年1月5日。

1.2 方法

1.2.1 文献纳入及排除标准 纳入标准：①研究类型为队列研究、病例对照研究；②研究对象为11～20岁青少年；③暴露因素：NSSI的影响因素；④结局指标：NSSI的发生情况(鉴于英文术语的不同,本文将deliberate self-harm,self-harm也归为NSSI范畴)；⑤纳入研究已报道或能根据原始数据计算出效应值及其95%可信区间(95%CI)。排除标准：①重复发表文献；②非中文或英文文献；③全文不可获取；④研究设计方案不明确。

1.2.2 文献的筛选、数据提取及质量评价 在文献筛选方面,首先通过Endnote X7软件排除重复文献,然后由2名研究者独立初筛文题和摘要以排除不相关的研究,再下载相关全文进行复筛,进一步评价该篇文献是否符合纳入排除标准,最终得出纳入研究。在数据提取方面,同样由2名研究者按照设计好的数据提取表独立提取数据,内容包括：①基本信息：题名、作者、杂志、发表年份等；②研究对象的基本特征：样本例数、研究地区、基线特征、随访时间；③结局指标：NSSI的发生情况,包括其效应值和95%CI；④研究设计类型及质量评价的要点。在质量评价方面,采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Quality Scale,NOS)对文献进行质量评价,该量表满分为9分,0～4分为低质量研究,5～9分为高质量研究。上述任一步骤如遇分歧,即通过讨论解决。

1.2.3 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。以比值比(OR)作为效应指标,进行Z(U)检验(α=0.05)；异质性评价采用χ2检验(α=0.10),当P>0.10,说明各研究同质性较好,当P≤0.10,认为各研究具有异质性。采用I2统计量来衡量异质性大小,若I2≤50%,说明异质性可以接受,采用固定效应模型分析；若I2>50%,说明异质性较大,采用随机效应模型进行分析。最后,Meta分析合并结果的稳定性通过敏感性分析判断,研究的发表偏倚通过漏斗图评估(纳入研究的数量在10个及以上)。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

经电子检索及其他资源补充,共获得2 788篇文献,其中英文文献828篇,中文文献1 960篇。通过Endnote X7软件去重后余文献2 405篇,根据文题初筛后余相关文献48篇,根据纳入排除标准进行全文复筛后,纳入文献13篇,均为英文文献。文献检索及筛选结果见图1。

2.2 纳入分析的文献基本特征及质量评价

本研究共纳入13项研究,包括11项队列研究,2项病例对照研究,其中Tuisku 等[16]的研究可以提取两组原始数据,发表时间均在2010年后,研究对象年龄为11～20岁,总样本量为17 472例,能进行合并研究的危险因素共18个。纳入研究经NOS量表评价质量后,得分为6～8分,提示纳入研究均为高质量文献。见表1。

2.3 青少年NSSI行为危险因素的Meta分析结果

对纳入研究进行异质性检验,结果显示年龄、自杀企图、虐待、父母婚姻、家庭经济、朋友支持各因素所纳入的研究同质性均较好(I2<50%,P>0.05),采用随机效应模型的Meta分析结果表明,青少年NSSI与家庭经济、朋友支持无明显关联；年龄、自杀企图、虐待、父母婚姻对青少年NSSI行为的影响差异有统计学意义(P均<0.05)；年龄较小、有自杀企图、遭受虐待、父母婚姻变故是青少年发生NSSI行为的危险因素。而性别、吸烟、饮酒、大麻、焦虑、抑郁、自尊、NSSI史、生活事件、问题解决能力、精神病家族史、家庭支持各因素纳入研究间存在统计学异质性(I2>50%,P均<0.05),采用随机效应模型Meta分析结果表明,青少年NSSI与吸烟、大麻、焦虑、自尊、生活事件、问题解决能力、精神病家族史、家庭支持无明显关联；性别、饮酒、抑郁、NSSI史对青少年NSSI行为的影响有明显相关(P均<0.05)；女性、饮酒、抑郁、有NSSI史是青少年NSSI行为的危险因素。见表2。

2.4 纳入研究的发表偏倚及敏感性分析

当Meta分析纳入研究数量≥10个时,作漏斗图分析文献是否存在发表偏倚。本研究仅性别因素纳入研究超过10个,对其进行漏斗图分析发现,图形较对称,尚可认为其发表偏倚较小,见图2。此外,本研究对纳入分析的18个研究因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行敏感性分析,结果显示,两种模型合并OR值及其95%CI结果较接近,说明本研究的Meta分析结果较稳健。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究基本特征及质量评价

3 讨论

本研究共纳入13项研究,其中11项队列研究,2项病例对照研究。从研究类型上看,较之横断面研究,因果关系的论证强度更好,更能阐释各影响因素与青少年NSSI发生的风险关系。并且,本研究纳入的总样本量为17 472例,样本量相对充足,研究人群具有一定代表性。此外,各研究随访时间较长,数据较为完整,病例脱落及失访较少,大部分研究均控制了混杂因素对结果的影响；因此,研究合并的结果具有较高的可靠性。纳入研究经NOS评价,得分为6～8分,说明纳入研究均为高质量文献。但本研究部分合并结果异质性较大,可能与研究人群、NSSI评估工具差异有关,原因在于本研究纳入的对象虽然都是青少年人群,但也存在患病和未患病人群之别,如抑郁症的青少年和普通青少年；NSSI评估工具也较多,因量表的灵敏性和特异性不同,可能导致实际测出的NSSI人数也有差别。因此,部分研究因素合并的结果异质性较大。

表2 青少年NSSI行为危险因素的Meta分析结果

图2 影响青少年NSSI发生的性别因素所纳入研究的发表偏倚

本研究Meta分析结果显示,女性、年龄较小、饮酒、抑郁、遭受虐待、有NSSI史、有自杀企图、父母婚姻变故是青少年发生NSSI行为的危险因素。研究[20]显示,NSSI通常发生在青春期的早期和中期,并持续到年轻的成年期。与男孩相比,女孩自残率相对较高；与Zubrick等[21]研究结果一致。青春期是一生中心理发展最活跃的阶段,随着青春期到来,青少年们会更关心他人对自己的认知,希望得到他人的认可,人际关系会变得更加敏感,再加上学业的加重,为释放压力或者渴望获得他人关注,可能导致NSSI增加。Gandhi等[22]也发现,14～15岁是NSSI发生的高峰,而随着年龄增长及心智成熟,NSSI会逐渐减少；提示青少年中年龄越小越容易出现NSSI。此外,饮酒是青少年NSSI的危险因素,与Cwik等[23]报道一致；过量饮酒行为是个人对自身心理矛盾和冲突的掩盖,诸如学习压力、人际关系不和、面临挑战等等,酒后自我控制力下降,潜伏在内心的一些情绪会通过一些自残行为宣泄。另有研究[16]表明,抑郁、有NSSI史、有自杀企图是青少年NSSI行为的危险因素,原因在于抑郁时的无助、无望、无价值感是青少年自残的重要内因。同样,有NSSI史可能导致更高的疼痛耐受性和减少对死亡的恐惧,从而出现反复自伤行为。并且,当青少年有自杀企图时,容易导致更进一步的自伤尝试,但青少年在进行自残行为时往往因为疼痛害怕而放弃进一步伤害,这种自我抵抗、自我伤害的内在驱动很大程度上会导致自伤行为。此外,本研究也发现,遭受虐待和父母婚姻变故容易导致青少年NSSI发生。虐待是青少年生长发育时期长期存在的压力源,不仅影响青少年的神经发育还会导致多种行为问题,并且童年期经历的躯体虐待种类数越多,NSSI的风险就越大[24]。有研究[25]认为,自伤是家庭或环境功能失调的结果,在快速发展的青少年早期,青少年逐渐投入家庭以外的社会关系中,这种拓宽的社会世界带来了新的挑战,而父母婚姻变故,无论是离婚还是丧偶,都意味着家庭关系的破碎,对青少年的负面影响极大,所以家庭功能的不足是导致青少年NSSI行为的重要外在原因。此外,本研究结果也显示,吸烟、大麻、焦虑、自尊、生活事件、问题解决能力、精神病家族史、家庭经济、家庭支持、朋友支持与青少年NSSI发生并无明显关联,一方面可能是由于这些因素合并的研究较少,因检验效能不足而无法出现明显差异；另一方面可能是由于原始研究中此部分因素对青少年NSSI的影响较小,故无法呈现出明显的风险关系。

本研究的局限在于纳入的均为英文文献,不能排除语言偏倚；各项研究中NSSI评估工具不一致,可能导致结果存在一定误差；鉴于部分研究原始数据未全部展示或有不同程度的缺失,故无法对是否独生子女、负性认知、学校表现、家庭功能、父母教养方式、父母亲友自残等因素进行合并分析。在未来研究中应采用较为公认的NSSI评估工具对自伤行为进行测量,并且开展更大数据的、更长随访时间的队列研究来验证各影响因素与青少年NSSI的风险关系及可能的关联机制。