双相障碍和酒精使用障碍共病特征的研究进展

郭红,常翔宇,杜易珊,夏炎

共病是指一段时间内患有两种或两种以上疾病的现象,是常见的临床问题,也是近年来备受关注的问题。双相障碍(bipolar disorder,BD)和酒精使用障碍(alcohol use disorder,AUD)共病指同时患有BD和AUD,并符合相应的诊断标准。由于缺乏相对明确的、以循证医学证据为基础的诊断标准和治疗方案[1],BD和AUD共病给精神科医生带来了巨大的挑战,也给患者带来了严重的生活负担。文章回顾了近年来国内外相关文献,对BD和AUD共病特征进行综述,以期能让临床医生更多地了解两者共病的临床特点,为诊断和治疗提供帮助。

1 流行病学特征

BD和AUD都是常见的精神疾病,BD影响全球范围内1%～4%的普通人[2];AUD比BD更为常见,2016年全球男性的患病率约为5.1%[3]。Huang等[4]关于中国精神障碍的患病率的流行病学研究发现,BD终身患病率0.6%,12个月患病率0.5%,AUD是最普遍的物质使用障碍,终身患病率和12个月患病率分别为4.4%、1.8%。AUD和BD在人群中均有较高的患病率。

AUD是BD患者中最常共病的轴I障碍之一,BD患者中酒精使用问题的发病率存在地域差异,亚洲地区的共病率明显低于美国和欧洲[5]。在一项系统综述中发现约有25%～30%的BD患者同时符合AUD的诊断,在对国家地域亚组分析时,发现美国BD住院患者中的AUD患病率高达67%,法国BD患者中的AUD患病率52.4%[6]。一些地区两者共病率较低,如马来西亚地区BD患者AUD的总患病率为18.2%[7],澳大利亚地区的两者共病率为19.7%[8],印度地区为14.2%[9],国内最新流行病学调查提示其处于较高水平,共病率为34.5%[10]。

BD共病AUD有关的影响因素还包括：年龄、性别。Hunt等[6]在Meta分析中回顾了近25年BD和AUD共病流行病学的文献,从24项研究中提取性别信息,发现在男性BD患者AUD发生率约是女性的2倍,其中男性BD患者中AUD的终生患病率为35.0%,女性为16.9%,超过三分之一的BD患者受到AUD的影响。由此可知两者共病存在性别差异,男性BD患者酒精使用率明显高于女性。Di Forio等[5]纳入1 090例BD I型患者,AUD终身共病率为52.5%,并且男性AUD患病率明显高于女性,进一步分析发现,无AUD病史的BD患者平均年龄为44.79岁,共病患者的平均年龄约41岁。

2 临床特征

在共病特征的研究中,相对于单一诊断,BD与AUD共病(双重诊断)患者的病情更为复杂,社会功能损害更重,导致的社会负担更大[11],且具有明显的个体差异。但是两者关系不明,症状之间相互联系,相互影响,BD可能是AUD发病的危险因素,而酒精使用也可能导致BD复发[12]。

2.1 冲动性 冲动性指没有预先考虑后果的行为反应倾向,是非常强烈的情绪反应和不易控制理性的一种心理现象,也是BD、AUD病程中都常见的临床表现。冲动性包括反应抑制和冲动选择两个维度,BD和AUD共病患者表现为反应抑制受损和冲动选择增强[13]。有氢质子磁共振波谱(Hydrogen proton magnetic resonance spectroscop，1H-MRS)的研究结果表明特定脑区的γ-氨基丁酸和谷氨酸水平降低,这与共病中突出的神经行为结构(包括冲动性、药物渴求)异常相关[14]。另外,“自我用药”假说提出BD患者会使用精神活性物质(如酒精)来改变自身的情绪状态,有研究发现青少年饮酒行为是BD患者急性期中的一种对症状的自我治疗方式和冲动性表现,饮酒可能预示着患者的躁狂症状[15]。因此,冲动性表现可能为BD和AUD共病的识别提供参考依据。

2.2 自杀风险增高,住院率高 马来西亚有研究发现伴酒精使用的BD患者因精神症状(冲动、自责、躁狂、抑郁等)所致的自杀未遂率和住院率明显增高[7]。共病AUD的BD患者有更复杂的症状表现,因为饮酒会破坏BD的病程,引起疾病在早期多次复发,因此可能导致早期多次住院[16]。也有另一种解释,研究发现BD和AUD共病患者的左内侧额叶和右侧前扣带回中的灰质体积较小[11],可能是过度酒精使用导致中枢神经信号系统的改变,这使得情绪症状发作更容易或更严重,随着时间的推移导致更多情绪发作和更短的发作过程,从而导致住院次数增加。一项队列研究得出相似结论,相对于BD患者,伴有AUD的BD患者出现自杀企图和需要住院治疗的风险比均增高[17]。另外,青少年BD抑郁发作患者可能会使用酒精来改变自我的不愉快体验,即过量饮酒行为可能是BD躁狂发作和(或)抑郁发作的自我治疗行为[15]。说明共病患者在试图自杀之前,更容易饮用大量的酒精来增加致命性自杀的可能。

2.3 生物节律的改变 BD患者的临床症状具有明显规律性。Takaesu等[18]总结了BD患者的生物节律特征,认为BD患者为“夜晚型”,即患者更喜欢晚上的日常活动,有不规则的睡眠节律,表现为睡眠-觉醒周期的中断和睡眠剥夺,可能是由于BD患者具有生物钟基因脆弱性和褪黑素分泌异常。Hatonen等[19]在BD和AUD共病的临床研究中发现,酒精滥用影响了BD原有的生物节律,共病酒精滥用的BD患者更多为“早晨型”,即更喜欢早晨的日常生活,这说明饮酒对生理节律的影响；而且慢性饮酒行为可导致睡眠结构紊乱,从而影响情绪调节规律[20]。长期的酒精滥用,可能会导致BD患者的昼夜节律偏好从夜晚转变为早晨。这种生活、睡眠和情绪规律的改变有助于识别共病。

2.4 神经认知功能损害 BD与AUD均有神经认知功能损害,那么两者共病的认知功能有怎样的变化呢?有研究提示,有AUD病史的BD患者表现出更严重的认知损害,特别是在言语记忆和执行功能方面[21]。谷氨酸作为中枢神经系统的重要神经递质,与认知功能相关。有研究认为大脑左背外侧前额叶皮质中谷氨酸浓度改变影响了共病患者的认知功能[22]和中枢神经行为结构(包括冲动性、药物渴求)[14],反映了大脑皮质的谷氨酸变化与共病患者神经认知功能损害的联系,特定脑区谷氨酸传递失调可能是BD和AUD高共病率的原因之一。Balanza-Martinez等[21]认为酒精滥用对BD造成了额外的神经认知损害,BD和AUD共病也可能是一种与认知功能障碍相关的更严重疾病。因此严重的神经认知功能障碍是两者共病重要的临床表现。

2.5 人格特征 在共病人群中,易怒和情绪激动是主要人格特征,其作为与环境冲突的来源,是BD共病AUD的预测因子[23]。白晓瑛等[24]在一项针对AUD与BD共病患者人格诊断问卷(PDQ-R)的调查研究中发现,患者的PDQ-R评分较健康对照人群明显增高,而分数越高则表明人格障碍症状越多。人格的改变可能是AUD和BD共病的前提,有研究进一步发现,共病患者的明尼苏达多项个性调查表(MMPI)中诈分、谎分、心理变态和精神衰弱的评分均高于BD或AUD患者,共病患者的人格异常更为明显[25]。AUD与BD共病的发生和发展与人格密切相关,且特定的人格问题会表现出相对高的共病倾向。

2.6 共病其他精神障碍 AUD和BD共病在病程进展中也可能共病其他精神障碍。例如与焦虑障碍共病,焦虑症状增加了BD与AUD的共病率,并导致更差的治疗结果,而可能增加焦虑障碍患病风险的各种因素也增加了共病的风险。有趣的是,在控制了焦虑因素后,BD和AUD之间的遗传相关性仍然存在,提示两种疾病有共同的遗传基础[22]。另有研究发现AUD与BD共病导致各种负性结果,共病AUD的BD患者也更有可能共病尼古丁依赖和其他物质使用障碍[26]。共病导致更高住院风险,并增加早期死亡率,因此掌握共病特征有助于早期识别和诊断,以及早期干预和治疗。

3 诊疗特征

共病诊断需要同时满足两种疾病的临床诊断标准。由于缺乏特异性生物学指标,现有研究大多从临床病史特征进行评估和诊断,如患者酗酒以前有BD发作史、家族史,戒酒后抑郁或躁狂症状无明显缓解；或者情绪症状多在严重酒精依赖后出现,且随着酒精依赖症状的好转而好转[27]。目前已知与BD和AUD共病有关的影响因子和危险因素包括：年龄、性别、居住地、受教育程度、家庭年收入、每日酒精消耗量和饮酒模式[5]。AUD患者起病年龄越早,首次治疗年龄越早,住院次数越多,平均再次住院时间越短,共病BD的可能性越大[28]。需要详细了解患者的临床特征和酒精使用情况与情绪症状波动的关系来明确共病的诊断。

在对共病患者治疗过程中发现,酗酒的BD患者更可能发生自杀行为,减少其自杀风险的干预措施首先要解决AUD问题。脑功能紊乱、不良的社会心理应激是临床预后不良的预测因素,酒精戒断后可以部分恢复物质使用造成的神经认知损害[29],所以发病早期尽量保持戒断状态有益于预后,能够减少饮酒的治疗干预措施均被视为有效的治疗手段。

BD和AUD共病率较高,且具有地域、性别差异;共病表现为更复杂、严重的临床特征,如诊疗困难、冲动性增加、自杀率更高、生物节律性改变、认知损害、人格改变和共病其他精神障碍等,但其临床特征具有个体差异。希望本文能为临床医生了解和识别BD和AUD共病提供帮助,也期待研究者们在未来能进行更多和更大样本的研究,找到有效的、以循证医学证据为基础的诊断、治疗方法,真正解决BD和AUD共病问题。