孕产期抑郁的识别与治疗进展

陈淼,孙静

孕产期抑郁是临床常见现象,孕期或产后抑郁的发生往往被延误诊治,给孕妇和产妇带来不利影响,对胎儿和婴儿亦造成不良后果。国内非精神专科医生对孕产期抑郁识别和治疗普遍不足；本文主要关注孕产期抑郁的筛查识别方法和治疗干预进展,综述如下。

1 孕产期抑郁概述

孕产期抑郁指妊娠开始至产后1年内出现的抑郁障碍[1]。约70%孕妇曾在孕产期出现抑郁情绪[2],美国约9%孕妇和10%产妇符合抑郁症诊断标准[1]。国内以爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)≥10分为界筛查,孕早期抑郁检出率为46.82%[3]。以EPDS≥13分为界筛查,孕产期抑郁检出率为12.4%[4]。孕期经历过重度抑郁的比例达0.8%[5]。孕产期抑郁可能导致孕产妇及胎儿不良事件,如胎儿生长发育不良(新生儿低体质量、神经系统发育不良)、早产、婴儿认知功能发育不良等[2],孕妇本人可出现物质滥用、自伤自杀观念(19.3%孕产期抑郁患者曾有自伤自杀观念)[6]、自杀行为(5.3%孕产妇死亡原因为自杀)[7]。

2 孕产期抑郁的识别

2.1 孕产期抑郁早期症状 Hoertel等[8]在全美境内调查了11 256名育龄期(18～50岁)女性后发现,妊娠期、产后和非孕期育龄期女性抑郁患者的临床表现差异无统计学意义。孕产期抑郁早期症状不具备特异性,提示临床需注意早期识别可能的孕早期或产后抑郁发生。

2.2 孕产期抑郁风险因素 Raisanen等[5]认为,孕期抑郁主要危险因素为抑郁症病史和恐惧分娩,分别使孕期抑郁症发生率增加22.4倍和2.6倍,青春期怀孕(年龄<20岁)、高龄孕妇(年龄>40岁)、孕期吸烟、未婚先孕、终止妊娠、贫血、妊娠期糖尿病均可能增加孕期抑郁风险。2019年美国预防医学工作组指出,孕产期抑郁危险因素包括抑郁症个人史或家族史、身体虐待或性虐待史、意外妊娠、生活压力、妊娠期并发症、社会经济地位低下、缺乏社会支持或经济支持、孕产妇未成年[9]。2020年Racin等[10]报道,相比较于高社会支持女性,低社会支持女性产后抑郁发生率增加近3倍。可以推测,孕产期抑郁的危险因素包括：抑郁症病史、社会支持缺乏、恐惧分娩、不良生活事件、未婚怀孕、未成年孕产妇等。

辅助生殖技术是日益发展的一项重要医学技术,体外受精-胚胎移植(IVF)使不孕女性有可能妊娠。目前全世界每年实施超过40万例辅助生殖技术周期,接受IVF的女性中,13%～19%患有中重度抑郁[11]。瑞典学者[12-13]发现,女性接受IVF后若生育成功,抑郁症发病风险并未增加；若IVF失败且没有孩子(亲生或领养),IVF后20～30年抑郁发生风险明显增高。国内研究[11]显示,低收入、婚姻持续时间长、不孕时间久与IVF女性抑郁严重程度呈正相关,原发性不孕女性抑郁发生率高于继发性不孕女性,高基础卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母细胞数是IVF后抑郁的风险因素,IVF次数增多并未增加抑郁发生风险。IVF对孕产期抑郁的影响尚不明确,IVF后抑郁可能与长期没有孩子、长期不孕、原发性不孕、结婚时间较长、家庭收入低下、高基础卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母细胞数相关。

“二孩政策”是国家改善人口结构的重要举措。2016年1月实行“全面二孩政策”,2018年国内约69.3%女性有意愿生育二胎[14]。波兰的研究[15]显示,产妇怀孕次数与产后抑郁之间没有明显相关性。国内Lu等[4]在苏州市多家医院调查了3 113名孕产妇,二胎比例为52.4%,成功分娩二胎的女性产后抑郁发生率较低。该研究不足在于作者并未分层分析二胎相关孕产期抑郁与孕产妇年龄、经济状况、家庭和社会支持等因素的关联。

2.3 孕产期抑郁高危人群 孕产期抑郁高危人群可能包括既往有抑郁症病史、社会支持缺乏、经济收入低下、恐惧分娩、童年或孕产期经历负性生活事件、未婚怀孕、未成年孕产妇等[5,9-10]。IVF相关的孕产期抑郁高危人群可能包括IVF失败且长期没有孩子、原发性不孕、高基础卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母细胞数[12-13]。有关二胎孕产期抑郁的发生,相关危险人群尚需进一步探讨。

2.4 孕产期抑郁筛查 孕产期抑郁需要早期发现与处理。因孕产妇早期均在社区医院或妇产科医院,早期发现需要非心理专科医生的关注并筛查出可能抑郁倾向的孕产妇,并及时给予适当的干预,如心理宣教、有效的量表筛查。

①筛查量表：EPDS和产后抑郁筛查量表(PDSS)是针对孕产妇设计的抑郁评定量表[16]。中文版EPDS评估孕期或产后抑郁均有良好的信度和效度,临床应用较多[17]。EPDS≥13分提示孕产妇极有可能有抑郁；也有学者将EPDS≥10分作为临界值,若最后一题不是0分,有伤害自己的想法,需尽快至精神专科医院就诊[3-4,6,16]。对于有能力提供更为积极筛查干预措施的地区和机构,建议以10分作为抑郁临界值；对于资源配置有限的地区和机构,建议以13分作为临界值。PDSS是由Beck等[18]编制专门用于筛查产后抑郁的自评式量表,对产前抑郁筛查也有一定的可靠性和有效性；我国引入该量表的时间尚短,使用经验不足,需更多样本进行验证。医院抑郁焦虑量表(HADS)可用于评估各种疾病患者的抑郁状态,所有条目表述中均未涉及“抑郁”一词,有助于减少答题的主观偏性,提高结果的真实性,具有良好的信度和效度[19]。抑郁自评量表(SDS)操作方便,适用于综合医院门诊患者抑郁评估,但在临床应用中,SDS病理分数划界值有待进一步研究[20]。患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)敏感性及特异性较高,广泛用于综合医院和基层社区人群的抑郁筛查,可用于辅助诊断抑郁症,评估抑郁严重程度[21]。

②筛查方式：传统筛查仍然是目前不同层次医院进行的主要方式,然而传统筛查在医疗机构进行,效率较低、人工成本较高,筛查过程又受诸多因素限制,如孕产妇可能难以当面真实叙述如家庭暴力、自杀风险等私密性问题[22]。通过手机、平板电脑等移动终端进行网络心理筛查评估,是近几年来兴起的一种新型筛查方式,该方式能够降低人工成本,且不受时间及地点限制,应用允许医生自由设计更加个性化的筛查评估流程,这种由精神专科医生参与设计的网络筛查程序有助于提高筛查规范性和一致性。Kingston等[22]发现,电子筛查评估有较好的简便性和舒适性,与传统纸质筛查评估相比,孕妇尝试电子筛查评估后,对电子筛查评估表现出更强的偏好性,电子筛查组有更多孕妇认为筛查过程并不费时。由Guintivano团队研发的产后抑郁筛查APP——PPD ACT在美国和澳大利亚苹果应用商店上线1年内下载量为13 753次,共有10 473名参与者完成了筛选,最终筛查出7 344名符合预设条件(年龄≥18岁、英语流利、有或曾有产后抑郁)的患者[23]。网络电子筛查评估更加简便、舒适,筛查过程更加规范、一致,更加个性化。鉴于Kingston 等[22]报道中仍有超过10%孕妇倾向于传统筛查评估方式,Guintivano等[23]报道近25%参与者没有完成筛选过程,孕产妇对网络化筛查评估的接受度和依从性有待提高,对孕产期抑郁的知识宣教可能提高孕产妇主动关注自身情绪和躯体等相关改变。

③筛查时间：美国妇产科医师协会及美国预防医学工作组建议在产前及产后进行针对孕产妇的全面抑郁筛查评估。如果孕期筛查出抑郁,产后应在常规筛查以外进行额外的筛查评估[1,9]。国内孕产妇筛查时间点多为孕12周、孕20周及产后6周；但孕产期任何阶段均可出现抑郁症状。研究[24]显示孕12周内、4～6个月、7～9个月抑郁患病率分别为11.6%、10.6%和9.5%,孕12周内为孕期抑郁高发期,产后1～4周、5～12周、13～24周和>24周抑郁患病率分别为7.6%、8.2%、8.2%和5.2%。而产后精神障碍的实际发病率可能更高且不易察觉[25]。

3 孕产期抑郁的干预

孕产期抑郁症干预涉及多方面,包括产前保健、产时干预和产褥期支持等,医师-家属-患者需要建立治疗联盟,保障孕产妇社会支持和家庭支持。对于产前抑郁症患者的治疗,建议根据孕妇的精神症状进行分级治疗,以心理治疗为主,必要时联合药物治疗。

3.1 孕产期抑郁的预防 孕产期抑郁的干预重在预防。怀孕前3个月为孕产期抑郁高发期,是预防工作的重点阶段。孕期全程至产后半年均有发病可能,有条件的医疗机构可将时间范围扩展至备孕及产后半年以上[24],主动针对有抑郁症病史或有社会经济高风险因素的孕产妇进行心理咨询和心理干预。通过咨询和干预,孕产期抑郁的总体发病风险降低了39%,与低风险孕产妇相比,高风险人群由咨询干预的获益更多(孕产期抑郁风险分别降低21%和45%),尚未发现孕产期咨询干预有明确不良反应[9,26]。社区医院和妇产科是孕产妇的主要就诊地点,其临床医生大多未接受过抑郁咨询干预培训。当前孕产期抑郁预防工作的重点在于为社区医院及妇产科提供孕产期抑郁咨询相关医疗资源。

3.2 孕产期抑郁的药物治疗 妊娠早期(妊娠8～12周)应尽量减少或避免使用药物。对于心理治疗无效并且愿意承担风险的家庭和患者本人,必要时可以考虑服用抗抑郁药,但需最大限度保证妊娠期用药安全,宜采用最低有效剂量。原则上应尽量避免哺乳期用药,若必须在哺乳期用药,建议停止哺乳。

由于伦理学等因素,目前还没有随机对照试验前瞻性地研究抑郁症孕妇抗抑郁药的安全性和有效性。目前尚无研究明确抗抑郁药对胎儿或新生儿的安全剂量和使用期限,但普遍认为哺乳期使用抗抑郁药对新生儿的风险低于宫内暴露。有研究[4,26]显示孕妇使用抗抑郁药可能增加子痫、产后出血、流产及早产风险,可能与新生儿死亡、癫痫发作、新生儿肺动脉高压或重大先天疾病相关,但现有研究多为观察性研究,难以区分是抗抑郁药暴露还是混杂因素所致,多数新生儿不良反应的绝对风险增加很少。有研究[27]显示,孕妇联用3种或3种以上抗抑郁药时,婴儿癫痫发作率增加了1倍以上；使用1种或2种抗抑郁药时没有发现类似关联。现有研究结果不能证明产前抗抑郁药暴露与婴儿神经系统发育异常有因果关系,临床观察到的关联很大程度上与混杂因素相关[28]。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是孕产期常用的抗抑郁药,包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等[29]。研究[30]提示,大剂量帕罗西汀可能增加胎儿心脏畸形发生风险。然而Gao等[31]发现,在患有精神疾病的孕妇中,使用帕罗西汀、氟西汀或西酞普兰对新生儿先天畸形发生概率无显著影响。长期随访[32]显示,产前暴露SSRIs对新生儿神经发育无严重负面影响,新生儿在语言和认知方面未出现明显滞后表现。美国预防医学工作组在2019年发布的《孕产期抑郁预防指南》[9]中指出,舍曲林能有效降低产后抑郁复发率(50% vs. 7%；P=0.04)、延长发作间隔期(P=0.02),相较于安慰剂,舍曲林常见的不良反应为头晕(13% vs. 57%；P=0.05)和嗜睡(50% vs. 100%；P=0.02)。Kolding等[33]发现,与未使用舍曲林的孕妇相比,孕期使用舍曲林(50～150)mg/d,胎儿心功能无明显差异。对于需要哺乳的产后抑郁患者,舍曲林相对安全[34]。研究[35-36]发现,服用舍曲林的产妇,乳汁舍曲林药物浓度和婴儿血清舍曲林药物浓度都很低,婴儿不良反应与产妇使用舍曲林之间无明确关联。Stowe等[37]发现,产妇摄入舍曲林7～10 h后母乳中舍曲林浓度相对较高,建议抽取并丢弃该时间段内母乳。

目前有关妊娠期抗抑郁药药使用安全性的研究结果缺乏一致性,妊娠期抗抑郁药的应用很难完全规避风险。医生为孕产妇开具抗抑郁药处方前应当谨慎权衡利弊,给予个体化治疗方案。使用抗抑郁药时原则上单一用药,小剂量起始逐步加量,使用最低有效剂量。舍曲林可作为治疗产后抑郁的备选药物,用药时需监测母亲及新生儿的不良反应。

3.3 孕产期抑郁的非药物治疗 由于孕产妇使用抗抑郁药具有潜在风险,对于轻中度抑郁患者倾向于非药物治疗,这也是近来研究热点。心理治疗是主要的非药物治疗方法,传统心理治疗需在特定场所内由专业治疗师进行,孕产妇行动不便、缺少时间,不利于心理治疗开展。计算机化认知行为治疗(CCBT)采用人机对话方式,将网络计算机与心理治疗相结合,使心理治疗更加简便易行,有利于孕产妇心理治疗开展。研究[38]显示,CCBT能改善抑郁症状,促进长期社会功能康复。认知行为治疗(CBT)能减轻孕产期抑郁症状,提高孕产期抑郁缓解率,长期随访发现其维持效果与抗抑郁药治疗相似[26]。而与传统CBT相比,治疗师支持的CCBT能够在更短时间内获得与CBT相似的治疗效果,具有更高的成本效益[39-40]。目前缺乏CCBT治疗孕产期抑郁的研究,未来需要制定针对孕产期女性的CCBT方案,指导该时期女性心理调节。

4 总结

孕产期抑郁临床较为多见,易导致孕期及产后母婴不良事件发生风险增高。国内非精神专科医生对孕产期抑郁识别和治疗普遍不足。掌握孕产期抑郁症状、高危因素、“二胎”孕产期抑郁相关因素,以及有效使用孕产期抑郁筛查工具,将有助于孕产期抑郁的识别。孕产期抑郁的治疗,首先要考虑非药物治疗,药物治疗需在专科医生指导下谨慎进行,建议最低有效剂量、单一使用低风险性抗抑郁药。