基于治疗师视角感知的心理治疗和咨询的不良反应

陈发展，冯强，刘亮，赵旭东

心理治疗和咨询是一类应用心理学原理和方法，由专业人员有计划地实施的治疗心理问题或疾病的技术。治疗者通过与来访者建立治疗关系与互动，积极影响来访者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状的目的，帮助患者健全人格、适应社会、促进康复[1]。医学治疗必须在互动情境下才能发挥作用，与治疗目的相一致的效应称为治疗作用或正作用，治疗目的以外的效应称为不良反应或副作用[2]。心理治疗和咨询的疗效因子尚不确切，除了治疗技术之外，治疗师因素、患者因素、社会生活事件等对治疗效果也有较大影响[3]。心理治疗和咨询应用早期，人们普遍认为这种采用对话和行为作为效应手段的技术很少产生不良反应。但是随着心理咨询和治疗的发展和广泛使用，治疗过程中出现的与治疗目的不一致的作用也逐渐显露。英国的心理治疗全国调查报告(National Audit of Psychological Therapies，NAPT)显示，14 587名接受心理治疗的受访者中，5.23%报告有持续存在的不良反应，7.7%不确定是否存在不良反应[4]。但是，目前对于这些“不良的治疗反应”缺乏标准化的定义。

Linden等[5]认为，心理治疗不良反应首先应是与治疗目的不一致的非意愿事件，这些事件发生于治疗时或治疗后，给来访者或其周围环境带来负担，不论这些非意愿事件是否可以避免或是否对治疗有利。我国学者杨雪岭等[6-7]通过对来访者和治疗师的调查和访谈，初步探索了心理咨询和治疗可能存在的伤害性因素。但是上述研究均基于来访者的视角，很少有研究聚焦于心理治疗和咨询的实施者来识别和管理可能存在的不良反应。心理治疗师对心理治疗和咨询过程中可能存在的不良反应的识别和管理，是好的临床实践的标志[5]。本研究聚焦于治疗师的感知视角，初步调查心理治疗和咨询过程中可能存在的不良反应及影响治疗师感知不良反应的相关身份特征，为建立更规范的心理学助人路径提供借鉴。

1 对象和方法

1.1 对象

2019年2月11日至3月17日期间完成调查问卷的治疗师共563人。入组标准：①目前正在从事心理咨询和治疗工作；②年龄18～70岁；③具有行业认可的执业资质；④知情同意。符合入组标准者546人，平均年龄(41.3±9.2)岁，从事心理咨询和治疗时间为0～30年，平均(7.4±5.8)年。

本研究通过上海市浦东新区精神卫生中心伦理委员会审核并通过。

1.2 方法

1.2.1 自编治疗师的身份特征调查表 包括基本信息(年龄、性别、婚姻状况、受教育程度)、执业资质、从事心理治疗的年限、心理咨询和治疗的主要场所、有无专业督导、有无专业的个人体验、专业背景等。

1.2.2 自编心理咨询和治疗不良反应调查表(治疗师版) 结合既往的研究成果[8]，通过问卷星(https://www.wjx.cn)在线调查系统进行调查表编制，首先将问卷二维码发给10位同行进行系统测试和内容反馈，依据反馈信息再次修改，形成最终版本的调查问卷。

本调查中，参照Linden等[5]的研究，将“心理咨询/治疗的不良反应”定义为：心理治疗师在心理咨询/治疗过程中感知到的，由心理咨询/治疗带来的与预计目标不一致的非意愿事件，并给来访者带来负面影响。问卷共7个条目，包括症状恶化/出现新症状、关系紧张和社会功能损害3个维度，采用“是”、“不确定”和“否”3级评价。本研究中，该调查问卷的Cronbach's系数为0.678，基本满足探索性研究的信度要求。

1.2.3 研究方法 2019年2月11日通过手机终端进行微信公众号发布，公众号订阅者阅读并依据入组标准选择是否填写问卷，并在调查问卷最后选择知情同意方可提交问卷，问卷为匿名调查。鼓励阅读者将问卷在各个专业微信群和朋友圈进行转发，传播模式主要依据微信用户的转发和分享。读者通过手机微信进行在线填写，每次问卷的完成时间约为3 min，同一微信用户不能重复填写。研究者通过问卷星后台收集数据。2019年3月17日停止数据收集。

1.2.4 统计学方法 问卷星后台下载数据，并通过SPSS 22.0软件进行数据分析。统计方法包括描述性统计，如均数、标准差、百分比等，组间比较采用卡方检验，相关分析采用多元Logistic回归分析。均进行双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同身份特征治疗师对不良反应的感知比较

共有563人完成调查，符合入组标准者546人。不同性别、执业资质、心理咨询和治疗主要场所的治疗师对不良反应的感知差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 不同身份特征治疗师对不良反应的识别比较(例数，%)

2.2 治疗师感知的不良反应分布

328名(60.1%)治疗师在治疗过程中感知到“心理治疗和咨询会带来不良反应”。在这些不良反应中，最常见的是“产生不良情绪”(49.8%)，其次是“家庭关系变得紧张”(18.3%)，而“让工作情况变得糟糕”最少见(5.9%)。见表2。

表2 治疗师感知的心理咨询/治疗的不良反应(例数，%)

2.3 影响治疗师感知不良反应的身份特征

将“您认为心理治疗和咨询会给来访者带来不良反应吗？”作为因变量，治疗师的身份特征作为自变量，进行多元Logistic回归分析。结果显示，男性治疗师和主要在心理咨询机构从业的治疗师对“认为心理治疗和咨询会带来不良反应”的模型贡献具有统计学意义(P<0.05)；不具有心理治疗师执业资质的治疗师对“不认为心理治疗和咨询会带来不良反应”的模型贡献具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗师的身份特征对不良反应的预测分析

3 讨论

本研究通过互联网线上调查，探索了心理治疗师对心理治疗和咨询过程中可能存在的不良反应的感知和态度，并分析了身份特征的影响。研究结果显示，60.1%的治疗师感受到自己进行的心理治疗和咨询会给来访者带来不良反应。一项在瑞典开展的对73名心理治疗师的研究发现，75%的治疗师报告在心理治疗过程中出现过负性效应[9]。Boisvert等[10-11]通过对心理治疗师的调查推测，仅有10%～28%的治疗师能够意识到来访者在心理治疗期间的恶化效应。另一项对临床医生识别心理治疗负性结果的研究中，只有21%的负性结果被有效识别[12]。目前聚焦于心理咨询和治疗的不良反应的研究较少，Linden等[5]的研究显示关于心理治疗的文献只有21%提到不良反应，仅3%描述了治疗中发生的不良反应。上述研究和报道的结果差异较大，可能与对不良反应的定义、研究对象和方法的差异有关。本研究结果提示，我国心理咨询和治疗从业者总体能够较好地意识到心理咨询和治疗会给来访者带来不良反应，这可能与该群体较高的专业督导(80.2%，438/546)和个人体验(73.3%，400/546)经验有关，但是在临床实践过程中的识别能力如何，还需要进一步研究。

进一步的分析显示，男性治疗师和在心理咨询机构从业的治疗师更容易感知到心理治疗和咨询存在不良反应，不具有心理治疗师资质的治疗师更容易感知到不存在不良反应。同样来自NAPT的调查结果显示(n=14 587)，86%的患者对心理治疗的场所、治疗师性别、治疗时间选择、治疗语言和治疗方法有自己的偏好，如果这些偏好没有被满足，心理治疗的效果会受到影响[13]。施加平等[14]对我国103篇心理治疗文献的计量学分析显示，心理治疗方式、治疗场所、个案性别、个案具有的不适应行为以及效果量统计来源等会影响心理治疗的效果。治疗师的个人因素，例如执业资质、个性特征、专业背景、技术运用等都是心理治疗过程中非常重要的影响因素[15-16]。遗憾的是，目前尚未有针对治疗师的身份特征对心理咨询和治疗不良反应的影响研究。

治疗师的性别会影响心理治疗的进程，男性治疗师在面临治疗冲突时倾向于工具性思维，女性治疗师倾向于关系性思维，男性治疗师可能在治疗过程中更容易提炼和感知不良反应。在我国，心理治疗师一般具有心理学和医学背景，且只能通过医疗机构取得资质，大部分在医疗机构内工作，对医学模式较为熟悉。非心理治疗师资质的从业人员可能更多地在社会心理咨询机构或者教育系统从业，接受医学训练较少，对“不良反应”这一医学术语可能不够敏感。社会心理咨询机构主要面向不具有医学诊断的心理问题求助者，收费标准远远高于医疗机构[17]，他们提供的心理咨询时间可能更长，服务模式可能更人性化，与轻度心理问题的来访者沟通可能更通畅，对心理咨询和治疗不良反应的敏锐度可能更强。

本研究中，治疗师感知到的心理治疗和咨询的不良反应中，“产生不良情绪”和“家庭关系变得紧张”相对最为常见。在Bystedt等[9]研究中，治疗师认为心理治疗会给来访者带来的负性效应有治疗无效、症状恶化、依赖和对生活领域的影响。其他基于来访者视角的研究中，心理治疗的常见不良反应包括出现新症状、症状未改善或恶化、治疗延长、不依从治疗、治疗关系紧张、治疗关系过于紧密或对治疗师依赖、家庭关系紧张、同事关系紧张、生活环境变化、病耻感等[5,8,18-19]。遗憾的是，基于治疗师感知视角探索心理治疗和咨询不良反应的研究较少。在临床实践中，即使是好的心理治疗也会出现不良反应[18]，识别和管理这些不良反应对提高心理治疗正性疗效更有帮助[19]。

综上所述，本研究结果提示，心理治疗师对心理治疗和咨询的不良反应具有一定的敏感度，治疗师的性别、执业场所和资质是预测治疗师对不良反应的感知的重要因素。在心理治疗过程中，“产生不良情绪”和“家庭关系变得紧张”是治疗师感知最多的不良反应。

本研究的局限性：只聚焦了治疗师对心理治疗和咨询不良反应的感知，缺乏来访者视角；通过互联网进行数据采集，入组样本的纯度可能会有偏倚；采用自编问卷进行调查，信效度尚未进行临床检验，可能对结果产生偏倚。