面部皮肤混合瘤的临床特征：18例报告并文献复习

刘灵花， 熊菲， 汪亮亮， 吴平平， 宋秋荷

九江学院附属医院 1.皮肤性病科,2.病理科,江西 九江 332000

皮肤混合瘤(mixed tumor of the skin, MTS)，又称软骨样汗管瘤(chondroid syringoma, CS)，是一种获得性的向毛囊、皮脂腺及大汗腺分化的错构瘤，国外报道发病率为0.01%～0.098%[1]，国内发病率为0.073%～0.17%[2-4]，患者通常无明显自觉症状，且皮损缺乏特异性，易误诊。MTS组织学上由上皮细胞和软骨粘液样间质组成，需通过组织病理检查明确诊断[5-6]，PLAG1融合基因参与发病[7]。本文回顾性分析我院18例皮肤混合瘤患者的临床及病理资料，并结合文献复习，以提高临床上对该疾病的认识，以免误诊。

1 资料与方法

收集2017年3月至2021年9月九江学院附属医院病理诊断为面部皮肤混合瘤的18例病例，且复片所有患者均符合MTS诊断标准[5-6]：肿瘤位于真皮深层或皮下脂肪层，由上皮细胞和间质细胞组成; 上皮成分由立方形或多边形细胞巢或细胞条带组成，部分形成囊腔; 管腔和囊腔内衬有两层上皮细胞; 外层为扁平细胞，内层为立方细胞; 间质成分包括软骨样、粘液样和纤维样。回顾性分析18例患者的发病年龄、发病部位、皮损特点、误诊情况及病理表现等。

2 结果

2.1 一般资料

18例患者中男9例，女9例;发病年龄24～64岁，平均发病年龄43岁。

2.2 临床特点

18例均发生于面部，鼻部9例，下颌部2例，面颊部2例，上唇2例，眉弓2例，眼睑1例。病程0.5～10年。临床上均表现为无自觉症状的孤立淡红色、黄红色或肤色的隆起性结节，表面均光滑，无破溃、结痂等，边界清楚，无压痛，中等硬度，另可见粟粒大小乳白色透明结节(图1)。初诊诊断为肿物待查12例，另误诊为表皮囊肿2例，误诊为痣、皮脂腺瘤、钙化上皮瘤及瘢痕各1例。

图1 面部皮肤混合瘤患者临床图片Figure 1 Clinical manifestation of mixed skin tumor.

2.3 病理表现

皮损组织病理(图2A～2D)示瘤体位于真皮内，主要由嗜碱性小立方形细胞构成，呈条索状、团块状或官腔状、囊腔状，间质内粘液样变；其中3例向小汗腺分化，15例向大汗腺分化，管腔内可见均质红染的无定形物质；另有9例可见角囊肿，7例可见成熟脂肪细胞团块，5例可见皮脂腺分化，2例可见毛囊分化，1例可见钙化灶。

图2 患者皮损组织病理(HE染色) 2A:由嗜碱性小立方形细胞构成的条索状、团块状或不规则的分支状管腔(40×);2B:可见角囊肿、毛乳头结构及成熟脂肪细胞(100×);2C:可见钙化灶(200×);2D:间质内可见明显的黏液样基质，浆细胞样细胞、多角性细胞及梭形细胞(200×)

2.4 诊断及治疗

结合临床表现、皮损组织病理结果，18例患者均符合皮肤混合瘤。治疗上均予手术直接切除缝合，随访2个月～1年均未见复发。

3 讨论

Theodor Billroth于1859年首次描述了软骨样汗管瘤，该病是一种少见的皮肤附属器良性肿瘤，临床表现为孤立、坚实、无痛、界限清楚的皮内或皮下结节，直径0.5～3.0 cm，但有1例面部巨大型皮肤混合瘤的报道，大小约6.5 cm ×10.5 cm[8]。本病好发于鼻部、颊部、上唇、头皮、前额和下颌，偶见于腋窝、躯干及四肢，阴囊受累罕见[6,9]。可发生于任何年龄，以男性较为多见，文献报道男女比例为5 ∶1～2 ∶1[5]。本组18例患者发病部位与文献报道一致，但男女发病率相等。统计近年国内报道的145例MTS患者[2-4,9-14]，男93例，女52例，男女比为1.8 ∶1；且最长病程达20年[2]；皮损位于左肋腹部、前臂、背部和阴囊各1例，上肢2例，颈部3例，其余均位于头面部。MTS患者一般无自觉症状，多为良性，生长缓慢，很少破溃，切除后罕见复发，极少数发生恶变。Nguyen等[15]报道1例右手拇指良性MTS患者，20年后复发且术后病理诊断为恶性MTS，并侵犯周围神经，但经手术广泛切除后，随访5年无复发或转移。

本病在临床上极易误诊，常误诊为表皮囊肿、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、皮内痣、毛母质瘤、脂囊瘤、软骨样化生、软组织肌上皮瘤及附属器肿瘤等。本组18例患者初诊时无1例诊断正确，67%拟诊为肿物待查，其次误诊为表皮囊肿，与既往文献报道基本相符[3]。MTS超声示边界清晰的低回声团块，内部回声不均匀，部分可见血流信号[12-13]。表皮囊肿超声多表现为真皮层及皮下层的低回声结节，边界清晰，内部回声不均，部分内部回声可呈“葱皮样”或“漩涡状”改变，后方回声增强，内无血流信号[13]。MTS皮肤镜示：黄色均质无结构区，周围点状、线状毛细血管扩张，局部不规则均质褐色色素沉着[12]。提示当临床上遇到面部隆起的淡红色或肤色结节时要警惕MTS，初诊时可先借助超声、皮肤镜等非创伤性检查，降低误诊率,必要时行病理检查以确诊。

皮肤混合瘤的分化存在争议，MTS组织病理上既有上皮成分又有间质成分。目前主要是根据肿瘤组织内所形成的管腔有无顶浆分泌现象分为大汗腺、小汗腺两种类型，多数为大汗腺型。大汗腺型的肿瘤呈多叶状，位于真皮深部和(或)皮下脂肪层，包含嗜碱性上皮样细胞及间质成分，表现为索条状、不规则管泡状结构伴囊腔形成，内衬扁平和立方上皮，导管上皮可见顶浆分泌；上皮可伴毛囊、皮脂腺分化；间质内见黏液样、纤维化间质，另可见浆细胞样细胞、梭形细胞及多角细胞；有时可见脂肪细胞、钙化灶。小汗腺型由单层立方上皮细胞形成的相对一致、小而圆的管腔组成，无顶浆分泌[4,6,11,16]。免疫组化显示内层上皮表达AE1/AE3、EMA、CEA、GCDFP-15，外层上皮表达Vimentin、S-100蛋白；基质细胞S-100蛋白、Vimentin、NSE、GFAP、SMA、MSA均可呈阳性表达[16]。本组18例患者有15例向大汗腺分化，占83.33%，属于大汗腺型，组织学既可见向毛囊、皮脂腺分化，又可见成熟脂肪及钙化灶，这些改变均符合既往文献描述。组织病理表现应与小汗腺螺旋腺瘤、软组织软骨瘤鉴别。小汗腺螺旋腺瘤临床表现为单发结节、皮下包块，皮损边界较清,颜色可呈现皮色、红色或蓝色等,伴触痛或自发痛。肿瘤呈分叶状，位于真皮内,主要由肿瘤小叶外周小而深染的细胞和中央大而淡染的两种肿瘤细胞构成。肿瘤中多可见导管分化，部分可见血管扩张，间质中多数伴较多淋巴细胞浸润[16-17]。软组织软骨瘤位于真皮内或皮下，由边界清楚的分叶状生长的成熟透明软骨团组成，常可见到黏液样变、出血、钙化或骨化[16]。

恶性皮肤混合瘤(malignantchondroid syringoma，MCS)极罕见，常一开始即为恶性，个别为良性发生恶变，以女性多见，且多位于躯干和四肢[18]。研究发现MCS发病可能与PHF1-TFE3融合基因相关[19]。若MTS组织学上见到异型性细胞、病理性核分裂像、卫星灶及肿瘤坏死、边缘浸润性生长及转移则提示恶变[11,20]。良性MTS切除后局部复发，也需警惕恶变的可能[15,18]。MCS手术后局部复发率约49%，复发时间约为1.5个月～6年，转移率约60%，淋巴结转移和远处转移分别约为42%和40%，远处转移最常见的部位是肺，其次是骨和脑，死亡率约25%[16,18]。组织学上MCS需与黏液癌、黏液样软骨肉瘤、基底细胞癌、恶性黑素瘤、腺泡状软组织肉瘤及腺样囊性癌等鉴别。原发性皮肤黏液癌(primary cutaneous mucinous carcinoma，PCMC)好发于头面部，临床表现为生长缓慢的无痛性结节。肿瘤位于真皮，常累及皮下脂肪，瘤体被纤细的纤维分隔，肿瘤细胞较小，通常为立方形、圆形或卵圆形，其胞质较丰富，胞核较小，染色质细腻，核分裂像罕见，肿瘤细胞团呈小簇状、小岛状、假腺样漂浮于黏液湖中。PCMC通常阳性表达CK7、ER、PR和GCDFP-15；而CK20、CDX-2、CA125、TIF1、c-erbB-2、PSA及Villin常为阴性[21]。

皮肤混合瘤的治疗主要是手术完全切除，预后良好，但若切除不彻底有可能导致复发及恶变，术后应定期随访。本组患者均予手术完全切除，最长随访1年，未见复发。当疾病发生转移时，可辅以放疗、化疗，但价值不确定[18]。

综上所述，因皮肤混合瘤皮损无特异性且患者常无自觉症状，当临床上发现头面颈部表面光滑、小而坚实的皮下结节时宜完全切除并送病理确诊，且术后需定期随诊。