院外心搏骤停患者的预后影响因素分析

许杨宝 凌巧巧 李英

心搏骤停是指心脏射血功能突然终止，重要器官严重缺血、缺氧，若不及时干预，患者极易发生猝死[1-2]。心搏骤停的主要特征为意识丧失，心音消失，大动脉搏动消失，瞳孔扩大与对光反射消失，呼吸停止，面色苍白等。心搏骤停发生1 min后呼吸停止，4～6 min后脑细胞出现不可逆转的损害，超过10 min极可能发生脑死亡失去抢救可能性。心肺复苏术（cardio pulmonary resuscitation，CPR）是心搏骤停的主要抢救方法，因此心搏骤停发生的4～6 min内能否得到有效CPR是抢救患者的关键[3-4]。院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）由于接受CPR时间较迟且治疗条件有限，比院内心搏骤停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）的存活率更低[5-6]，2016年美国OHCA约36万例，出院存活率为11.4%，2012年北京OHCA出院存活率仅为1.3%，2014年杭州仅为0.7%，与欧美发达国家相差甚远[7-8]。因此调查分析影响OHCA预后的相关因素对提高患者出院存活率极为重要。本研究通过调查OHCA患者的流行病学特征，分析影响患者预后的相关因素，为有针对性提出预防和治疗建议提供参考，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年3月至2019年10月台州市120急救中心派车到现场进行处置的OHCA患者3 542例，男1 954例，女1 588例，年龄26～84（52.68±10.26）岁，均符合《2015年美国心脏病协会CPR及心血管急救指南更新》中的心搏骤停标准[9]。纳入标准：意识丧失；呼吸停止或喘息样呼吸；大动脉搏动消失。排除标准：病例资料信息不全；多器官功能衰竭；恶性肿瘤；慢性疾病晚期。本研究经台州市中医院医学伦理委员会批准（批准文号：2019-LWA-022）。两组患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料及CPR信息收集 参照国际通用Utstein模式，分析一般资料及CPR信息，包括性别、年龄（分为＜40岁、40～60岁和＞60岁）、OHCA发生地点（分为家中、工作场所、公众场所和其他）、发生时间段（分为7:00～＜23:00、23:00～＜7:00）、急救反应时间（指急救中心调度室接到呼救电话至急救车到达所需的时间，分为＜10 min、≥10 min）、骤停原因（分为心源性、创伤、呼吸衰竭、溺水和其他）、骤停类别（分为心室静止、无脉性电活动、心室颤动和无脉性室性心动过速）、有无目击者、是否目击者CPR、复苏时间（分为＜10 min和≥10 min）、院外除颤、院外气管插管、院外使用肾上腺素等。

1.2.2 分组方法、一般资料及CPR信息收集 根据患者是否自主循环恢复（recovery of spontaneous circulation，ROSC）分为复苏成功组420例和复苏失败组3 122例，比较两组患者的一般资料及CPR信息，项目细则与全样本相同。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。OHCA患者的预后多因素分析采用多元logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OHCA患者的一般资料及CPR信息OHCA患者51.55%发生于＞60岁人群，其次为40～60岁人群，且58.05%发生于患者家中，其次为工作场所。发生在7∶00～＜23∶00的OHCA较多，为79.95%。急救反应时间77.89%的患者超过10 min，骤停原因多为心源性，且心室颤动和无脉性室性心动过速（即可电击心律）接近半数，72.50%的OHCA患者有目击者，但由目击者进行CPR者极少，且复苏时间几乎都＜10min，采取院外除颤、院外气管插管、院外使用肾上腺素患者占比较低。见表1。

表1 台州市OHCA患者的一般资料及CPR信息

2.2 复苏成功组、复苏失败组一般资料及CPR信息比较 复苏成功组和复苏失败组急救反应时间、骤停原因、有无目击者、目击者CPR、复苏时间、是否院外除颤比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 复苏成功组、复苏失败组一般资料及CPR信息比较

2.3 OHCA患者预后情况的多因素分析 多因素logistic回归分析表明，急救反应时间、目击者CPR、复苏时间、院外除颤均是OHCA患者ROSC的独立影响因素（均P＜0.05）。见表3。

表3 OHCA患者预后情况的多因素分析

3 讨论

长久以来，人们一直在探索救助心搏骤停患者的有效方法，从唤醒和刺激复苏法一直发展到现代的胸外心脏按压和人工呼吸相结合的CPR。尽管随着医学发展，人们对心搏骤停发生机制的认知不断加深，但截至目前世界各国心搏骤停患者的出院存活率仍然不高[10-11]，说明心搏骤停总体预后极差，其中OHCA更差[12]。而我国与发达国家总体水平相差甚远。研究和分析影响OHCA患者预后的相关因素，对提高我国OHCA的ROSC率和出院存活率意义重大。

研究发现，影响OHCA患者预后最重要的因素是从心搏骤停发生到开始CPR的时间，如果没有目击者，患者存活概率几乎为零，因此目击者CPR在院外生存链中起到关键作用。目击者CPR已被证实能够改善OHCA患者的存活率和幸存者的生活质量，但极低的目击者CPR率说明其在现实执行中存在很多困难，如无法识别OHCA、未接受过正规系统的CPR培训及其他心理因素等。除了继续大力普及CPR知识、开展公众CPR培训、推广公众CPR技能以完善社区生存链外，还应在部分急救中心开始试点调度员辅助CPR（dispatchers assisted in CPR，DACPR）。DA-CPR是指急救中心调度人员接到求救电话后，在常规进行救护车辆调度的同时，通过电话指导求救者为心搏骤停患者在现场实施CPR。此举可提高目击者CPR的比例及复苏质量，有待人员培训充分及流程完善后向全国推广。

本研究结果显示，OHCA多发生于＞60岁的老年人群，由于其行动能力下降，因此发作地点多位于家中，因此往往有家人作为目击者[13]。急救反应时间、目击者CPR、复苏时间、院外除颤均是OHCA患者ROSC的独立影响因素。分析原因，心搏骤停是心功能的突然丧失，血流停止，若急救反应时间越短，血流恢复越及时，则存活概率也越高[14]。因此，缩短急救反应时间对改善OHCA预后极为重要。目击者CPR能够保证患者在急救人员到达前仍保持可电击心律，且高质量的CPR能维持全身血流，保证重要脏器的血供，同时可将部分不可电击心律改善转变为可电击心律，以利于进一步接受专业治疗，大大改善OHCA患者的预后。复苏时间太短也不利于患者ROSC，因此需要足够的复苏时间。及时除颤能够有效提升OHCA患者存活概率，因此，及时识别、发现心室颤动和无脉性室性心动过速并加以除颤，防止其恶化为非可电击心律，能够有效提高患者的存活概率[15-16]。

综上所述，OHCA多发生于老年人群，且多发生于患者家中，患者被目击概率较高，但目击者进行CPR概率较低。其预后情况与急救反应时间、目击者CPR、复苏时间、院外除颤有关。因此，今后在OHCA患者的抢救过程中，有效缩短急救反应时间，加强CPR知识的普及以提高目击者CPR概率，延长复苏时间，及时识别发现心室颤动和无脉性室性心动过速并加以除颤有助于改善OHCA患者的预后情况。

本研究尚存在以下不足：本研究纳入的仅为单中心患者，未能反映我国院前急救的整体水平。因本研究仅仅以ROSC率作为终点,而未能真正追溯到ROSC患者的出院存活率，虽然出院存活率与ROSC率有较大的相关性，但是出院存活率还受到入院后很多因素的影响，应在未来作进一步研究。