DWI、SWI及CT对急性期脑梗死合并脑微出血的诊断价值

沈玉萍 徐洁

脑梗死是临床上发病率较高的神经内科疾病，好发于中老年人群。急性期脑梗死一般是发病6~72 h内的脑梗死，出血转化是其最严重的并发症之一。脑微出血是脑内微小血管病变后慢性反复的微量出血。研究指出，脑梗死与脑微出血之间存在一定的相关性[1]。因此，急性期脑梗死患者有无脑微出血对临床治疗具有重要指导价值。计算机断层扫描（computed tomography，CT）对脑梗死具有较高的诊断价值[2-3]。磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）对脑微出血的诊断具有一定的价值[4]。磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是近几年出现的磁共振成像技术，它能够利用不同组织间磁敏感度差异进行图像对比，对脑微出血亦有诊断价值。基于此，本文对上述3种影像学检查对急性期脑梗死合并脑微出血的诊断价值作一分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2018年1月至2019年12月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的80例急性期脑梗死患者的临床资料，其中合并脑微出血患者75例。所有患者符合急性期脑梗死的相关诊断标准[5]，均在发病6~72 h，磁共振成像表现为高信号，T1WI呈低或等信号，T2WI及T2FALAIR等或高信号。其中男62例，女18例；年龄46~68（57.5±10.5）岁；梗死部位为脑叶23例，基底节43例，脑干14例；梗死面积Adama分型为大面积（梗死面积＞3.0 cm并累及2个以上大血管主干供血区）23例，中等面积（梗死面积1.5~3.0 cm）28例，腔隙性脑梗死（梗死面积＜1.5 cm）29例；脑微出血类型为早发型37例，晚发型38例。排除既往存在出血性卒中、脑挫伤、硬膜下出血、脑部肿瘤、严重心肝肾疾病、精神疾病、检查禁忌证的患者。本研究经本院医学伦理委员会批查通过[批准文号：审批件（2017）论审第（33）号]，所有患者签署知情同意书。

1.2 影像学检查方法 患者入院后3 d内接受磁共振成像和CT检查。（1）磁共振成像检查包括DWI和SWI序列，采用德国西门子公司生产的MAGNETOM ESSENZA Galaxy 1.5T磁共振成像仪进行检查，头颅16通道头部相控阵线圈，所有患者均进行常规T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、MRA、SWI与T1WI矢状位检查。T1WI：TR 550 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3 500 ms，TE 100 ms；SWI采用高分辨率三维扰相梯度回拨序列，反转角10°，TR 24 ms，TE 34 ms，矩阵256×177，层厚2 mm，层间距0.4 mm，FOV 180 mm×230 mm；同时进行T2*加权梯度回波序列检查，TR/TE 400/30，翻转角度20°，厚度5 mm，轴向切片数20，交叉间隙2 mm，矩阵256×192，激发次数2次，视野250 mm。磁共振成像序列检查结束后24~48 h内进行CT检查，采用GE Optima 540 CT机，层厚间隔5、10 mm，窗宽80 Hu，窗位35 Hu。

1.3 脑微出血的影像学诊断标准（1）依据文献[5]对SWI检查结果进行脑微出血判定：病灶区存在圆形、卵圆形或点状低信号灶，直径＜10 mm，周边无水肿，存在脑血管周边间隙扩大等现象，典型患者SWI表现见图1a。（2）依据文献[6]对DWI检查结果进行脑微出血判定：患者发病6~72 h内DWI呈高信号、T1WI呈低或等信号，T2WI、T2FLAIR呈等或高信号，典型患者DWI表现见图1b。（3）CT检查结果若呈现高密度影、脑实质内脑出血表现为圆形或椭圆形高密度影且大部分形态不规则即判定为脑微出血，典型患者CT表现见图1c。DWI、SWI、CT影像学检查结果均由2位以上影像学诊断医生在不知患者是否合并脑微出血情况下进行阅片诊断。

图1 急性期脑梗死合并脑微出血的典型影像学表现（a：SWI检查；b：DWI检查；c：CT检查）

1.4 统计学处理 采用Excel对数据进行整理，计数资料以率表示，采用ROC曲线分析3种检查方法对脑微出血的诊断效能。

2 结果

2.1 3种检查方法与诊断标准结果对比DWI检出阳性患者67例，阴性13例；SWI检出阳性69例，阴性11例；CT检出阳性患者60例，阴性患者20例，见表1。

表1 3种检查方法与诊断标准结果对比（例）

2.2 3种检查方法对脑微出血的诊断效能DWI、SWI、CT对脑微出血的灵敏度、特异度和诊断符合率分别为0.853、0.400、82.5%，0.907、0.800、90.0%和0.773、0.600、76.3%，见表2。

表2 3种检查方法对脑微出血的诊断效能

3 讨论

脑微出血是临床上较为常见的脑实质损伤性疾病。临床研究指出，脑微出血的发生与发展与颅内小血管病变有着密切关系[7-8]。急性期脑梗死主要由于脑动脉血管急性闭塞导致局部脑组织缺血、缺氧坏死所导致，而不同梗死面积表现出的脑微出血情况也有所不同，而脑微出血对患者的生命健康和疾病预后具有极大影响[9]。因此，采用积极有效的检查方法对急性期脑梗死合并脑微出血进行诊断极为重要。以往研究表明，CT与磁共振成像对急性期脑梗死合并脑微出血具有较好的诊断价值，可清楚显现出血情况，但对于较小的出血病灶存在一定的漏诊风险[10-11]。SWI是近年来发展的一种全新的磁共振三维采集技术，其在不同位置的质子自旋频率有着较大的差异，在回波时间足够长的情况下，自旋频率不同的质子间可形成相位差，磁敏感度组织在SWI相位图中就可以被区分。因此，本文就DWI、SWI及CT对急性期脑梗死合并脑微出血的诊断价值作一探讨，以期为临床诊断提供帮助。

本研究结果显示，SWI诊断急性期脑梗死合并脑微出血的灵敏度、特异度及诊断符合率均高于DWI、CT检查。笔者分析原因如下：CT是临床上用于诊断颅脑疾病的常用检查方法，但对于急性脑梗死合并脑微出血的诊断价值较差[12-13]。DWI的诊断灵敏度、特异度、诊断符合率相对较高，这应该是急性期脑梗死患者主要以脑部血液供应障碍、脑血供不足、微循环灌注障碍为主，同时细胞膜中多类功能的丧失导致钾离子大量外流，钙离子、氯离子、钠离子向细胞内流入聚集，引起细胞内出现高渗状态，大量水分子进入细胞中，形成细胞毒性水肿，脑组织出现水分子弥散受限，因此DWI诊断时病灶显示较为明显。DWI弥散为一种水分子介质进行的随机运动，主要是通过DWI对水分子的弥散特性进行观察，人体脑组织内水分子弥漫受到限制后，在DWI上可表现为高信号病灶，具有时间短、运动伪影少等特点和实用性、便捷性较高等优势，虽然诊断效能略逊于SWI，但其诊断价值仍不能被忽视。SWI主要对局部组织内磁敏感性的差异来构成相位图像，能反映磁矩图像并与之相融合。脑微出血在临床中的发病机制目前仍不清楚，多数学者认为其发生原因是透明变性的微小血管形成的微小动脉瘤发生破裂，渗出少量血液导致，当脑微出血发生时，形成透明变性的微小血管，最终引起含铁血黄素的沉积，此时SWI信号会发生明显改变。因此该方法对脑微出血的诊断具有较高的敏感性[10-11]。相关研究结果也表明SWI的诊断价值高于其他影像学检查，且对患者后续治疗的开展具有辅助价值[14-15]。

综上所述，DWI、SWI诊断急性期脑梗死合并脑微出血的灵敏度、特异度及诊断符合率均高于CT，且SWI诊断效能最优，但是DWI的诊断价值仍不可忽略。目前临床上建议DWI、SWI联合检查诊断急性期脑梗死合并脑微出血，以避免单一检查造成漏诊。