DDD 起搏器在VDD 起搏模式下发生模式转换1 例

肖鑫 郑新权

患者男性，65 岁，因“反复乏力、头晕、黑矇1 年余”于2018 年4 月16 日入院。临床诊断：病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）。入院后植入美国圣犹达公司雅培PM2224 DDD 起搏器，植入后当日行动态心电图检查（图1）示：起搏器呈DDD 起搏模式，基础起搏频率（lower rate interval，LRI）为60次/min，上限频率为120 次/min，起搏房室间期（paced atrioventricular interval，PAV）为200 ms，感知房室间期（sensed atrioventricular interval，SAV）为180 ms。

图1 患者植入DDD 起搏器后当日的动态心电图片段（箭头所示第3 个、第8 个心搏为感知房性期前收缩而触发的VAT 起搏）

术后第2 天患者例行程控检查，行动态心电图（图2 至图4）检查示：起搏器窦性频率约为72 次/min，LRI 为50 次/min，SAV 为320 ms，感知房性期前收缩而触发VAT 起搏，又因房性期前收缩出现在心室后心房不应期内被标记为不应期心房感知事件，故以LRI 为50 次/min 呈VVI 起搏。在出现阵发性的心房颤动（下称房颤）后起搏器发生自动模式转换（auto mode switch，AMS），转换为非心房跟踪模式（即VVI 模式），AMS 基本频率为80 次/min。当阵发性房颤终止后起搏器发生模式反转换，即从VVI 模式转为VDD 模式，以LRI 为50 次/min 发放心室起搏，后恢复为窦性心律。动态心电图诊断：窦性心律，阵发性房颤，VDD 及VVI 起搏心律，可见AMS（正转换及反转换），起搏器功能未见异常。

图2 患者程控后在VDD 起搏模式下的动态心电图片段（箭头所示第4、第6 个心搏为VAT 起搏，第5、第7 个心搏为VVI 起搏）

图3 患者程控后在VDD 起搏模式下，AMS 发生正转换的动态心电图片段（第3 个心搏为房性期前收缩，后诱发了阵发性房颤，第4～11 个心搏为起搏器感知f 波后而触发的VAT，之后发生的AMS 为非心房跟踪模式的VVI，AMS 频率为80 次/min）

图4 患者程控后在VDD 起搏模式下，AMS 发生反转换的动态心电图片段（第1～9 个心搏仍以AMS 频率80 次/min 起搏心室，直至阵发性房颤终止，第10 个心搏发生模式反转换，变成VDD 起搏模式，以LRI 为50 次/min 起搏心室）

讨论 从VDD 起搏模式的运作特点来看，VDD 相当于VAT+VVI 工作方式[1]。当心房率快于LRI 且自身PR 间期＞SAV 时，则呈VAT 工作方式；当心房率快于LRI 且自身PR 间期＜SAV 时，则呈现自身心律，无起搏脉冲信号出现；当心房率慢于LRI 时，则呈VVI 工作方式。因此，该患者在图2 表现为出现心房感知时，以SAV 为320 ms 进行心室起搏；无心房感知时，以LRI 为50 次/min进行心室起搏；自身心房率快于LRI 50 次/min 且自身PR 间期＜SAV 320 ms 时，出现窦性心律。起搏器呈现VAT、VVI 工作方式及窦性心律，即VDD起搏模式。

AMS 是为了防止起搏器在DDD（R）或VDD（R）模式下跟踪快速房性心律失常。当AMS 功能开启后，如果发生快速房性心律失常，起搏模式即由心房跟踪模式而转换为非心房跟踪模式[2]。雅培起搏器AMS 是根据心房过滤频率是否达到房性心动过速检测频率（atrial tachycardia detection rate，ATDR）来决定是否启动。心房过滤频率间期（filtered atrial rate interval，FARI）为起搏器根据实际心房频率后台计算所得，不可程控。当自身心房率快于FARI 时，FARI 则逐渐缩短，当FARI 短于ATDR时，便发生AMS，起搏器以下限频率或传感器频率或AMS 基本频率工作。不同型号雅培起搏器AMS基本频率不同，一般默认设置为60 次/min 或80次/min。当快速性房性心律失常终止后，PP 间期＞FARI，FARI 则逐渐延长，当FARI 长于最大跟踪频率或最大传感器频率间期时，便发生模式反转换。本例患者在图3 因房性期前收缩诱发阵发性房颤，起搏器开始仍以VDD 起搏模式里的VAT 工作方式进行心房感知心室起搏跟踪，当FARI 短于ATDR 间期时，起搏器发生AMS，由VDD 转换为VVI，AMS 基本频率为80 次/min。图4 为当阵发性房颤终止后，FARI 长于最大跟踪频率或最大传感器频率间期时，起搏模式由VVI 转换为VDD，最后一跳的心室起搏脉冲，以LRI 为50 次/min 进行起搏。后因心房率快于LRI 时且自身PR 间期＜SAV时，呈现自身心律。

本例患者植入雅培DDD 起搏器，需要与以下几种常见的双腔起搏模式鉴别，包括DDD、DDI、DVI等模式[3]。根据患者程控后心电图（图2）提示：（1）提前出现的心室起搏系跟踪心房发放，但慢频率发放的心室起搏前无自身P 波和心房起搏脉冲，说明心房没有起搏功能，故可排除DDD 模式；（2）雅培起搏器DDI 模式下采用心室计时，若出现自身P 波，不会引起心室跟踪，故心室起搏频率不会有过大的变化；在DDI 模式下，心室起搏前若无自身P 波，则会出现心房起搏，即DDI 模式具有心房起搏功能，而该病例没有心房起搏功能，故排除DDI 模式；（3）DVI 模式是心房、心室都具有其起搏功能，但只有心室有感知功能；房室可顺序起搏，但无心房感知功能，故不会出现自身P 波后心室跟踪现象，因而可排除DVI 模式。本例患者临床诊断SSS，DDD 起搏模式更加符合患者生理性起搏，但因术后程控师误操作调至VDD 起搏模式工作，致患者在VDD 起搏模式下运行及发生AMS。因此，心电图医师应准确识别不常见的起搏模式（如VDD 模式），与临床医生沟通，尽早处理起搏器的程控不当或起搏器故障，让患者受益。