序贯起搏治疗急性缓慢型心律失常23例分析

谢民民 汪一波 周贵龙 程志刚 蔡婷婷

序贯起搏治疗急性缓慢型心律失常23例分析

谢民民 汪一波 周贵龙 程志刚 蔡婷婷

对于急诊常见的缓慢型心律失常，如高度房室传导阻滞，常导致晕厥、阿斯综合征甚至猝死，临床常用药物和心脏起搏的方法治疗，有创的心脏起搏疗效比较确切[1]。但由于该操作相对比较复杂、专科性强、操作时间较长，在急诊抢救治疗中受到一定限制。而经皮临时心脏起搏操作方便快速，可作为有创起搏的保护性治疗手段，与有创起搏治疗序贯进行。我院近年利用序贯起搏技术治疗缓慢型心律失常患者，疗效显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择我院2005年1月至2013年7月急性缓慢型心律失常患者23例，其中男性15例，女性8例，年龄为56～67（61.0±3.5）岁。纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级7例；临床表现为晕厥6例；病态窦房结综合征14例，高度房室传导阻滞9例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法所有患者急诊入院后首先使用异丙肾上腺素1mg加入50ml 0.9%氯化钠溶液微泵静脉推注，速度根据治疗反应进行调整。但所有患者疗效均不明显，而改为临时起搏器治疗。采用飞利浦M4735A除颤起搏监测仪，更换起搏电缆，局部皮肤清洁后，采用除颤起搏电极片（M3713A），位置为心尖部以及右肩胛部，起搏模式为按需起搏，起搏频率为50次/min，起搏电流由30 mA开始调整，逐渐调高，获得最小起搏阈电流后，在此基础上增加5mA进行连续起搏。经皮心脏起搏成功后，做好术前准备后转入介入室，安装永久型心脏起搏器。选择穿刺左侧或者右侧锁骨下静脉，送右心室和（或）右心房起搏电极分别至右心室心尖部和（或）右心房心耳部，术中测试电极导线各参数符合起搏要求后，连接永久性起搏发生器，将起搏发生器埋于胸壁内。心室电极均为被动固定电极，起搏器类型VVI 17台，DDD 6台。

1.2.2 起搏判定标准起搏脉冲能夺获心室，心电图示脉冲钉样标记后紧跟一个相关QRS-T波，起搏疗效评价：起搏脉冲夺获心室并可扪及大动脉搏动或测得血压。经皮血氧饱和度波形可以作为参考。

1.2.3 观察指标观察使用异丙肾上腺素前后患者的心率、平均动脉压、经皮血氧饱和度。观察安装心脏起搏器前后患者的心率、平均动脉压、经皮血氧饱和度、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（I cTnI）。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 起搏器安装结果所有患者均成功安装永久性心脏起搏器，经皮起搏效果良好。安装经皮起搏器时间（3.00±0.46）min，安装永久性起搏器前使用经皮起搏的时间5.0～22.0（11.0±3.5）h。

2.2 异丙肾上腺素使用前后各指标比较见表1。

表1 异丙肾上腺素使用前后各指标比较

由表1可见，接受异丙肾上腺素治疗后，患者的心率、平均动脉压、经皮血氧饱和度虽然有所改善，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 安装心脏起搏器前后各指标比较见表2。

表2 安装心脏起搏器前后各指标比较

由表2可见，安装心脏起搏器后患者心率、平均动脉压显著提高（均P＜0.01）。而起搏治疗前后患者的经皮血氧饱和度、CK-MB、cTnI差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

病态窦房结综合征以及高度房室传导阻滞等缓慢型心律失常为急诊常见的心血管疾病，急救的方法包括药物和临时心脏起搏器。常用药物有阿托品和异丙肾上腺素，异丙肾上腺素可引起快速型室性心律失常如室性心动过速、心室颤动等[2]。2007欧洲心脏起搏与再同步治疗指南中指出，窦房结疾病表现为症状性心动过缓伴或不伴心动过缓依赖性心动过速；症状与心动过缓的相关性必须是自发的或不可替代药物疗法所导致的，以及窦房结疾病所致的晕厥有安装起搏器指征[3]。2010年欧洲心血管病学会（ESC）关于《心力衰竭患者器械植入指南》的更新明确了窦房结功能障碍和房室传导阻滞起搏治疗的价值[4]。有创安装临时起搏器为经静脉体内安装，效果更稳定，应用时间长[5]，但操作时间较长，需要转入放射科，专科性强，操作相对复杂，并发症相对严重，对危重病患者不方便搬动而有所限制。有研究表明漂浮电极导管可在无X线设备下紧急起搏而不需搬动危重患者，疗效肯定、相对安全[6]，但需要有创穿刺，有一定并发症，时间较长。而经皮起搏由于安装简单、快速，并发症少，严重缓慢型心律失常患者有缓慢的自主心律，心功能状况相对好，患者对体外起搏的反应较好，所以经皮心脏起搏治疗缓慢型心律失常疗效比较确切[7]，也可作为永久性起搏器安置前和安置过程中的保护性起搏。

操作中应该注意电极接触皮肤必须清洁，如有出汗或部分脱开情况需及时更换，以免影响起搏效果，安装经皮起搏电极的部位，应考虑到安装永久性起搏器的部位，所以选择肩胛区。由于此类患者意识清楚，电流过大可能出现痛感，不容易耐受对胸壁的刺激，故应选择起搏电流时应从低电流开始逐渐增加，并以相对较慢的频率起搏，提高患者的耐受性。

从本文研究结果来看，安装经皮起搏简单、并发症少，起搏效果确切，患者无明显不耐受情况，心肌酶、肌钙蛋白未见异常改变，通过与有创的安装永久性心脏起搏器的序贯治疗，较好地解决了缓慢型心律失常的急诊抢救。由于病例尚少，有待进一步观察及评价。

[1]危小军，廖伟.床旁紧急临时心脏起搏治疗严重缓慢性心律失常疗效及安全性评价[J].临床荟萃，2007,2,22（3）：182-183.

[2]陈凤英，崔晓迎.床边紧急心脏起搏在急诊急救中的应用价值[J].中华急诊医学杂志，2009,18（12）：1313-1314.

[3]张海澄.2007欧洲心脏起搏与再同步治疗指南解读[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22（1）：85-86.

[4]董颖雪,杨延宗.2010年心脏起搏治疗进展概述[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25（1）：20-24.

[5]刘平，李晚泉，胡蓉.无创与有创紧急序贯心脏起搏在心肺复苏中的应用研究[J].中国医药导报,2010,8,7(24)：26-27.

[6]陈爱民，俞子东，肖滨.股静脉漂浮电极临时心脏起搏技术在基层医院急救中的推广应用[J].心电与循环，2013，32(6)：507-508.

[7]李天星，李伟荣，蔡婷婷.院前急救中经皮体外无创性临时心脏起搏的临床观察[J].中国医师进修杂志，2012,9,35（25）：40-41.

2013-07-16）

（本文编辑：马雯娜）

311300浙江省临安市人民医院急诊科

谢民民，E-mail：414277454@qq.com