假性感知功能低下所引发的竞争性起搏现象6例分析

陈香美 何方田

假性感知功能低下所引发的竞争性起搏现象6例分析

陈香美 何方田

当起搏器开启噪声反转功能、自身心搏过早出现落在起搏器的不应期内、A-V间期设置过长及同腔性期前收缩等均可出现竞争性起搏现象，酷似起搏器感知功能低下的心电图表现而极易误诊，现对此类相关的病例进行分析，以期引起大家的注意和重视。

1 临床资料

例1患者女性，73岁。临床诊断：甲状腺功能亢进、心房颤动、植入VVI起搏器2年余。设置的起搏周期1 000ms，频率60次/min，起搏电压3.8V，脉宽0.48ms，灵敏度2.0mV。上、下两行系Ⅱ不同时间记录（图1），其基本节律为心房颤动，其中上行显示快速的心室率（约160次/min），可见4次心室起搏脉冲，与自身QRS波群竞争性地控制心室，其中S1、S4起搏脉冲夺获心室，S2起搏脉冲因落在自身QRS波群中而形成伪室性融合波群，S3起搏脉冲落在ST段上未能夺获心室，其中R6-S2、R15-S3、R21-S4间期为1.00～1.03s，恰好是起搏器的基本周期或稍长；将灵敏度由2.0mV调至1.4mV，仍存在此种现象，为VVI起搏器开启噪声反转功能所致。下行系治疗数天后记录，显示心室率减慢后VVI起搏器恢复按需型起搏，其起搏周期和起搏逸搏周期均为1.0s；T波振幅低平。心电图诊断：心房颤动伴快速的心室率；VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未见异常；轻度T波改变。

图1 快速型心房颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能引发竞争性心室起搏。

例2患者男性，69岁。临床诊断：病态窦房结综合征、植入VVI起搏器2年、突发心动过速1h。设置的起搏周期1 000ms，频率60次/min。V1～V3系同步记录（图2），显示P’波重叠在T波顶峰上，其P’-P’间期0.32s，频率188次/min，顺传的P’-R间期0.18s；QRS时间0.12s，在V1大多呈QRs型，少数呈rsR’s’型，在V2呈rsr’S’型或呈rS型，其S波挫折，可能与呼吸影响有关，提示存在不定型心室内传导阻滞。值得关注的是VVI起搏器几乎呈固定性发放心室起搏脉冲，落在自身QRS-T波群不同部位上，当起搏脉冲出现在T波顶峰时便能夺获心室形成“人工性室性期前收缩”，如R11搏动，S5起搏脉冲与其前R12搏动的时距1.06s，稍长于起搏器的基本周期，这与自身心电信号经心内膜交接区传至起搏电极并使其感知需要一定的时间有关。心电图诊断：阵发性房性心动过速；提示VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下、起搏器功能未见异常；“人工性室性期前收缩”（R11搏动），呈广义的R on T现象；不定型心室内传导阻滞。

图2 阵发性房性心动过速时，VVI起搏器开启噪声反转功能引发竞争性心室起搏。

例3患者男性，78岁。临床诊断：心房颤动、植入VVI起搏器3年。设置的起搏周期860ms，频率70次/min，心室不应期400ms。MV1、MV4、MV5同步记录（图3），其中MV5定准电压5mm/mV，显示基本节律为心房颤动，其中R4、R5搏动为提前出现的宽大畸形QRS-T波群，为成对的室性期前收缩；R2、R3、R6、R9搏动为VVI起搏器引发的宽大畸形QRS-T波群，其起搏周期和起搏逸搏周期均为0.86s，频率70次/min，起搏脉冲多呈按需性发放，部分起搏脉冲落在自身QRS波群中而形成伪室性融合波群（如R8）。值得关注的是R6搏动（为VVI起搏）提前出现，未能感知到室性期前收缩R5搏动，测量R4-R6间期为0.88s，接近心室起搏周期，表明起搏器感知了室性期前收缩R4搏动并引起节律重整，那为何起搏器没有感知室性期前收缩R5搏动呢？这与该搏动的偶联间期过短（0.33s）落在起搏器感知R4搏动重整后的心室不应期内而未能使其感知有关；MV4倒置T波深于MV1。心电图诊断：心房颤动伴正常的心室率；成对的室性期前收缩；VVI起搏器、伪室性融合波群；室性期前收缩落在VVI起搏器不应期内而出现假性感知功能低下；起搏器功能未见异常；T波改变。

图3 室性期前收缩落在VVI起搏器不应期内出现假性感知功能低下。

例4患者女性，70岁。临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇、植入VVI起搏器1年余。设置的基本起搏周期860ms，频率70次/min，心室不应期325ms。MV5（图4）显示基本节律为心房颤动，其顺传的QRS波群呈Rs型，形态略异，可能与呼吸影响有关，T波浅倒或低平；可见VVI起搏的宽大畸形QRS-T波群（R1、R2、R9）及与f波顺传心室所形成的室性融合波群（R6），起搏周期0.86s，频率70次/ min。值得关注的是R6搏动，其与前一搏动的时距即R5-R6间期为0.61s，而R4-R6间期0.91s，刚好为起搏周期加上自身心电信号通过心内膜传至电极所需的时间0.05s，表明起搏器未能感知R5搏动，但感知了R4搏动并使起搏器节律重整，R5搏动系落在起搏器重整后的不应期内而不被感知，因R4-R5间期（0.31s）小于所设定的心室不应期（0.325s）。心电图诊断：心房颤动伴正常的心室率；VVI起搏伴室性融合波群；自身搏动落在VVI起搏器不应期内而出现假性感知功能低下；起搏器功能未见异常；轻度T波改变。

例5患者女性，70岁。临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器5年。设置的基本起搏周期1 000ms，频率60～115次/min，A-V间期320ms，心室后心房不应期450ms，心室不应期350ms。上、下两行系动态心电图不同时间记录（图5），显示基本节律为心房颤动，其中上行R3搏动提早出现，为DDD模式起搏，其A-V间期0.32s；R4搏动为VVI或VDD模式起搏，其起搏周期0.84s，频率71次/min；R5搏动有心室起搏脉冲重叠，呈伪室性融合波群；R6搏动上可见连续两次起搏脉冲重叠，相距0.12s，为心室安全起搏。下行R4搏动也提早出现，为DDD模式起搏，其A-V间期0.32s；R5搏动为VDD模式起搏，其起搏周期0.60s，频率100次/min；R6搏动为VVI起搏，起搏周期0.98s，频率61次/min；R7搏动的QRS波群中有心室起搏脉冲重叠，系伪室性融合波群。心电图诊断：心房颤动伴正常的心室率；双腔起搏器，以DDD、VDD或VVI模式起搏；可见心室安全起搏及伪室性融合波群；A-V间期设置过长出现“人工性室性期前收缩”；起搏器功能未见异常。

图4 心房颤动时，过早的自身搏动落在VVI起搏器不应期内出现假性感知功能低下。

图5 心房颤动时，双腔起搏器A-V间期设置过长出现“人工性室性期前收缩”。

图6 AAI起搏器未能感知部分房性期前收缩。

例6患者男性，68岁。临床诊断：病态窦房结综合征、植入AAI起搏器1年余。设置的基本起搏周期860ms，频率70次/min。心电图（图6）未见窦性P波，显示AAI起搏心律，起搏周期0.86s，频率70次/min；可见2次提前出现的P’-QRS-T波群，其P’波形态和偶联间期均不一致，为双源性房性期前收缩；第1个房性期前收缩P’波倒置较深，被心房电极感知后重整了起搏器节律，其起搏房性逸搏周期0.90s；而第2个房性期前收缩P’波倒置较浅，未被心房电极所感知，心房起搏脉冲呈固定性发放，可能与该期前收缩在心腔内所形成的心电信号振幅过低、斜率不够高或其心电向量与起搏器感知轴呈垂直方向有关。心电图诊断：AAI起搏心律；双源性房性期前收缩；AAI起搏器不感知部分房性期前收缩，请结合临床。

2 讨论

2.1 噪声反转现象噪声反转现象是指起搏器为了防止电磁干扰或其他心电信号干扰而导致起搏脉冲发放抑制，特地设置了噪声反转功能，即起搏器遇到连续而快速的干扰信号后，其不应期发生连续重整，当延长的不应期达到基础起搏周期时，起搏器即按原设置的起搏周期发放起搏脉冲，酷似起搏器感知功能低下[1-2]。不过，前者起搏脉冲大多呈间歇性发放，脉冲与其前某一个QRS波群的时距恰好是起搏器的基本周期，心室率减慢或干扰信号后，此现象消失，起搏器恢复呈按需型发放起搏脉冲（图1）；而后者起搏脉冲多呈固定性发放，心室率减慢或干扰信号消失后，起搏器仍呈固定性发放脉冲，持续出现竞争性心律失常，即“人工性室性期前收缩”，出现此情况有据可查，如电极脱位、电能耗竭等。启动噪声反转现象的常见原因：（1）心房颤动伴快速的心室率（＞150次/min或R-R间期＜心室不应期）；（2）极速型室性心动过速；（3）阵发性房性心动过速；（4）电磁干扰；（5）肌电波干扰；（6）心室电极感知功能过强，即感知灵敏度设置太高等。

2.2 起搏器的不应期起搏器的不应期是指起搏脉冲发放或感知自身心电信号后起搏器感知电极不再感知任何外来信号的一段时间，借以避免感知起搏脉冲的后电位、高大的T波及自身心电信号[3]。它分为绝对不应期（空白期）和相对不应期（噪声采样期），前者是指起搏器不感知任何外来信号，即起搏器不被外来信号所抑制；后者又称为噪声采样期，此时若遇有感知阈值以上的强电磁信号干扰、极快的心室率（＞150次/min），其R波可能落在心室不应期内不被感知而启动噪声反转功能，起搏器出现起搏模式转换，将以下限频率固定性或间歇性发放起搏脉冲（图1、2）。心房、心室不应期均可程控设置，前者为300～500 ms，后者为300～400 ms。当患者自身搏动提早出现且R-R间期短于起搏器设定的不应期时，起搏器将不会感知到自身搏动，而会按照设定的起搏基本周期或起搏逸搏周期发放起搏脉冲，此时该搏动的起搏逸搏周期缩短，类似于“人工性室性期前收缩”，酷似起搏器间歇性感知功能低下，需要引起特别注意（图3、4）。

2.3 A-V间期又称为Ap-Vp间期，代表起搏的房室间期，即心房起搏脉冲至心室起搏脉冲发放所需的时间；通常设置为150～240ms，略长于自身顺传的P-R间期，以鼓励室上性激动尽量由房室结通道顺传心室。当设置的A-V间期过长且大于自身搏动的Q-T间期或Q-Tp间期（Tp指T波顶峰），即心室起搏脉冲落在自身搏动T波顶峰后便能夺获心室引起“人工性室性期前收缩”（图5）。

2.4 心内信号对感知功能的影响起搏器感知电路是感知心内P波、QRS波群的信号，并不是感知体表心电图P波、QRS波群，故心内信号的高低是影响起搏器感知功能的重要因素。心内信号通常以幅度、频率及斜率来描述，而感知电路主要监测心内信号的幅度和频率[4]。斜率是指心电信号在单位时间内电压变化的幅度，代表着在感知电极间电位最大变化的速率，用V/s表示[5]。植入起搏器时心内信号必须符合下列条件方能保证术后有可靠的感知功能：（1）P波振幅：急性期为1.5～4.0mV，斜率0.6～1.7V/s；慢性期为1.0～3.0mV，斜率0.5～1.5V/s。（2）QRS振幅：急性期为7～15mV，斜率0.8～2.0V/s；慢性期为5～10mV，斜率0.6～1.5V/s。引起感知功能低下常见的原因有感知灵敏度设置过低（数值设置太高）、输入心电信号振幅过小和斜率不够高或感知信号的向量与起搏器感知轴呈不适当的垂直方向、电极脱位或与心内膜接触不良等。

2.5 AAI起搏器不能感知房性P’波的原因临床植入AAI起搏器时，是根据窦性P波在心腔内信号的幅度、频率和斜率而设置合适的感知灵敏度。当房性P’波在心腔内所形成的心电信号振幅过小和斜率不够高或其心电向量与起搏器感知轴呈不适当的垂直方向时，AAI起搏器就难免不能感知这些异位搏动而出现竞争性起搏现象（图6）。

[1]何方田.起搏心电图学[M].杭州：浙江大学出版社，2012：36-37.

[2]林晓芳，张晓红，何方田.与自身节律出现竞争性地发放起搏脉冲——是启动噪声反转功能还是间歇性感知功能不良[J].心电与循环，2013，32（2）：108-111.

[3]何方田.起搏心电图学[M].杭州：浙江大学出版社，2012：19.

[4]耿仁义，朱中林.人工心脏起搏心电图[M].北京：中国医药科技出版社，2001：358.

[5]郭继鸿，王斌.人工心脏起搏技术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2008：46-47.

2013-06-17）

（本文编辑：马雯娜）

317600浙江省玉环县人民医院心电图室，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室（何方田）

何方田，E-mail:heft01@163.com