自发性冠状动脉夹层2例

肖 滨 陈爱民 俞子东 刘春霞 黄鹤飞 俞海风 吕仲兰

自发性冠状动脉夹层2例

肖 滨 陈爱民 俞子东 刘春霞 黄鹤飞 俞海风 吕仲兰

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是一种比较罕见的心血管疾病。主要表现为冠状动脉内膜自发撕裂或冠状动脉壁内出血造成血管夹层，影响或阻断冠状动脉血流，导致不稳定性心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死[1]。本院收治并明确诊断2例SCAD患者，1例选择介入治疗，1例选择药物保守治疗，治疗效果较好，现报道如下。

例1患者男性，50岁。因“突起胸痛伴恶心、呕吐1h”入院。患者1h前在酒席期间突然出现胸骨中段后闷压性剧痛，伴恶心、呕吐，全身大汗，有濒死感，既往无高血压、糖尿病史，吸烟约60支/d。急诊测血压165/90mmHg，心率70次/min。心电图（图1A）示前壁导联（V2～V4）ST段弓背向上抬高、与T波升支融合，心肌损伤标志物CK112U/L、CK-MB32U/L、肌钙蛋白I定量0.2μg/L，考虑“冠心病、急性前壁心肌梗死”，即予阿司匹林、氯吡格雷各300mg嚼服，美托洛尔25mg、厄贝沙坦150mg、阿托伐他汀20mg口服，同时给予硝酸甘油微泵根据血压调整、吗啡5mg皮下注射等处理后症状缓解，病情告知并取得患者以及家属授权后，行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）。造影（图1B）见冠状动脉前降支近端螺旋型夹层，长约30mm，导致血管真腔闭塞90%，即予病变处支架植入（指引导管EBU3.5、导丝Whisper LS、支架为3.5mm×33mm雷帕霉素药物洗脱支架），术后患者胸痛症状即明显缓解，继续常规冠心病Ⅱ级预防药物治疗，7d后病情稳定出院，随访半年无心肌缺血事件发生。

例2患者男性，42岁。因“反复胸闷伴体力下降1个月”入院。患者既往有高血压病史、服用氨氯地平片及厄贝沙坦片治疗，血压控制在正常范围，无糖尿病史，吸烟约40支/d。住院后测血压135/ 70mmHg，心肌损伤标志物、胸部CT、胸腹主动脉B超以及腹腔B超均未见明显异常。心电图（图2A）示窦性心律、非特异性ST-T改变（以R波为主的导联ST段水平压低约0.05mV伴T波低平）。超声心动描记术示左心室前壁节段性运动下降、左心室射血分数40%。临床考虑“冠心病、心功能不全；高血压病”。予完善相关准备工作，住院后第3天行冠状动脉造影检查（图2B）示左冠状动脉前降支、第一对角支几乎全程线状夹层，导致血管真腔闭塞60%左右，心室造影示左心室前壁运动明显减低。术后予药物（阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀片、曲美他嗪片以及氨氯地平片、厄贝沙坦片）保守治疗，观察5d后症状稳定，随访1年心功能稳定，无心肌缺血事件发生。

讨论SCAD是一种少见的冠状动脉疾病，其发病机制尚不完全清楚，国外文献报道最常见于围生期女性，可能与体内激素水平改变，动脉壁中层囊性坏死，血管局部炎症和结缔组织缺陷有关[2-3]。但本文报道2例均为男性，且有明确吸烟史，提示国人长期摄入大量烟草可能对冠状动脉血管壁有损蚀作用。此外，胸部外伤、主动脉夹层、剧烈活动及某些药物滥用也可能为本病的诱因，本文例2在发病前即有过度用力情况。

目前，冠状动脉造影和血管内超声（IVUS）是目前诊断SCAD的主要方法。而在我国冠状动脉造影开展得更为普遍，因此是更重要的诊断方法，常有如下表现[4]：（1）冠状动脉内可见内膜分离所形成的薄而透亮的线样影，该线样影平行于管腔或呈螺旋形；例2即为此类表现。（2）造影剂充盈假腔，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂排空延迟或滞留。（3）冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片。（4）假腔扩大或血栓形成压迫真腔，造成血管闭塞，例1即为此类表现。IVUS则能够显示冠状动脉壁和血管腔结构，见到新月形的组织斑块及其后面的环形无回声区，即可明确夹层的存在[5]。

对于SCAD治疗目前国内外还没有指导性的建议，其治疗策略主要取决于患者的临床症状及血流动力学状况、夹层累及冠状动脉的位置及数量、冠状动脉血流情况等。治疗方法主要有药物保守治疗、PCI以及冠状动脉旁路移植术（CABG）[4]。例1由于夹层导致血管真腔急性严重狭窄，而夹层本身也比较局限，故选择PCI治疗，植入支架覆盖整个夹层，防止其扩大而稳定血管腔。若此类患者选择药物溶栓治疗，则有可能导致内膜下血肿增大继而使夹层扩大，故对于诊断明确者不推荐；如常规溶栓治疗后病情不缓解或反加重，则需要急诊冠状动脉造影进一步明确血管病变情况[6]。而对于亚急性甚至慢性SCAD，或夹层范围广，但血管真腔压迫不严重者（如本文例2）则多选择药物保守治疗，一般为冠心病常规用药，包括阿司匹林和氯吡格雷、硝酸酯类、ACEI/ARB、钙离子拮抗剂预防冠状动脉痉挛、β受体阻滞剂降低冠状动脉内血流剪切力等，也能取得很好效果。但是，如果SCAD累及左主干或多支血管，血管真腔狭窄严重，则建议行CABG治疗。

图1 例1的心电图（A）及冠状动脉造影图（B）。箭头示冠状动脉夹层，下同。

图2 例2的心电图（A）及冠状动脉造影图（B）。

[1]王天杰,赵杰,杨跃进,等.光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中的优势和前景[J].中华心血管病杂志,2011,39（5）：479-480.

[2]Hering D,Piper C,Hohmann C,et al.Prospective study of the incidence,pathogenesis and therapy of spontaneous,by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection[J].Z Kardiol, 1998,87（12）：961-970.

[3]Celik S K,Sagcan A,Altintig A,et al.Primary spontaneous coronary artery dissect ion in atherosclerotic patients.Report of nine cases with review of the pertinent literature[J].Eur J Cardiothorac Surg,2001, 20（3）:573-576.

[4]郑志峰,张国兵.自发性冠状动脉夹层研究进展[J].国际心血管病杂志,2009,36（6）：342-345.

[5]周玉杰,William k,赵迎新.冠状动脉血管内超声的临床应用与实践[M].北京:人民卫生出版社,2008：120-150.

[6]Buys E M,Suttorp M J,Morshuis W J,et al．Extension of a spontaneous coronary artery dissection due to thrombolytic therapy[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1994,33（2）：157-160.

2013-07-22）

（本文编辑：马雯娜）

312500浙江省新昌县人民医院心内科

肖滨，E-mail:yqcxiaobin@163.com