急性心肌梗死溶栓再灌注后ST段反复演变伴恶性心律失常1例

封金伟 闫如海 王 帅 尤昌媛

急性心肌梗死溶栓再灌注后ST段反复演变伴恶性心律失常1例

封金伟 闫如海 王 帅 尤昌媛

患者男性，44岁。因“突发胸痛，面色苍白30min”入院。患者半年前胸痛1次，未检出原因。有吸烟史20年，30支/d。检查：体温36℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。神志清，面色苍白。双肺无干、湿性啰音。心率67次/ min，律齐，心音略低，无杂音。肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛。下肢无水肿。入院当日11：26心电图检查（图1A）示V1～V6QRS波群规律出现，V1呈rS型，V2～V6呈R型，V1～V6ST段呈弓背向上抬高，分别为2、10、12、10、8、4mm，且T波高耸。立即吸氧，心电监测，舌下含服硝酸甘油0.5mg，口服拜阿斯匹林300mg，氯吡格雷300mg，心电图ST段未下降，即刻应用尿激酶150万U（辽宁卫星制药厂，国药准字号：H21022004，规格：10万U/支）；快速静脉溶栓，硝酸甘油10mg+5%氯化钠溶液50ml 3ml/h微泵注射。12：00复查心电图（图1B）示V1～V6QRS波群分别呈rS、RS、RS、Rs、Rs、Rs型，V1～V6ST段明显回落大于50%，T波仍高耸，V1～V3记录到室性期前收缩，溶栓达再通标准[1]。12：56心电监测ST段抬高，心电图（图1C）示V1～V6ST段再次抬高分别是2、6、6、4、3、1mm，且V4～V6记录连发的室性期前收缩，6min后，13：02心电监测示心室颤动（图1D），继而抽搐，立即应用300J非同步电复律，一次成功转为窦性心律，持续静脉滴注可达龙600mg+5%氯化钠溶液500ml 15滴/min（杭州赛诺菲制药有限公司，进口药品注册证号：H20070141，规格：3ml，0.15g/支）。13：09复查心电图（图1E）示V1～V6ST段分别抬高4、11、15、12、7、5mm，再应用尿激酶50万U静脉滴注。13：20心电图（图1F）示V1～V6ST段回落明显，分别为0、2、3、3、2、4mm。此后1h内反复3次出现ST段抬高（图略），应用替罗非班注射液6ml/h微泵注射（武汉远大医药有限公司，国药准字号：H20041165，规格：100ml/瓶，商品名：欣维宁），15：57心电图（图略）示V1～V6ST段回落正常，心电图几乎正常。严密观察心电图变化，未再出现ST段演变，正常心电图维持15h后，V1～V6T波呈正负双向（图略），入院6h查心肌酶：心肌肌钙蛋白I（cTnI）2.191ng/ml，肌红蛋白183.21ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20.469ng/ml，符合急性心肌梗死改变。入院第3天07：43心电图（图2）示V2T波正负双向，V3～V5T波对称倒置，V6T波正负双向，符合急性心肌梗死心电图演变。入院第8天07：15心电图（图3）完全正常，B型脑钠肽（BNP）200.08pg/ml，超声心动描记术示各房室大小正常。以后多次复查心电图完全正常。于第14天行冠状动脉造影示冠状动脉呈右冠状动脉优势型，左前降支近端80%～90%狭窄，中段有一心肌桥，收缩时狭窄60%。于第18天行冠状动脉搭桥术。

讨论急性心肌梗死溶栓再通ST段迅速回落后，出现ST段再抬高、下降的演变现象并不多见，多次反复演变更为罕见。急性心肌梗死溶栓治疗，ST段迅速下降后，短暂性再抬高，多为早期再通的标志[2]，这些患者预后较好，ST段迅速下降后，再抬高，而且持续不下降，多为血管再梗死所致，死亡率较高[3]。此例患者溶栓时机较早，发病后30min，再通快。然而，再灌注后ST段反复5次演变，治疗过程中追加了尿激酶用量，后又应用了替罗非班加强抗血小板作用，历经4h ST段才稳定下来，实属罕见。ST段演变过程中出现了室性期前收缩，甚至出现室性期前收缩连发，继而出现心室颤动。较早出现的室性期收缩，发生在ST段下降期，是再通性心律失常；而室性期收缩连发，甚至心室颤动，均发生在ST段抬高期，心室颤动转为窦性后，ST段较前抬得更高，此心律失常应该是心肌缺血造成的。如此复杂的变化，可能与冠状动脉病变的部位及程度有关，尽管心电图完全恢复正常，仍行冠状动脉搭桥治疗。此患者观察比较详细，溶栓过程心电图记录20多帖。患者住院期间，Grace评分为179分，属于高危患者,稳定后，行冠状动脉造影进一步治疗很有必要。

图1 患者入院当日不同时段的心电图。A～F分别为入院当日11：26、12：00、12：56、13：02、13：09及13：20的心电图。

图2 患者入院第3天的心电图。

图3 患者入院第8天的心电图。

[1]中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010, 38：675-687.

[2]封金伟,陆立志,杨蕊,等.再灌注后ST段再抬高1例[J].心电学杂志,2001,20（2）：101.

[3]封金伟,周学明.心肌梗死溶栓后ST段再抬高致死亡1例[J].心电与循环,2013,32（1）：48.

2013-04-09）

（本文编辑：马雯娜）

461400河南省太康县中医院心内科、心电图室（尤昌媛）

封金伟，E-mail：tkxzyy@126.com