Aglilis NxT鞘支撑下消融左前分支室性期前收缩1例

李 进 林佳选 林加锋

●消融园地

Aglilis NxT鞘支撑下消融左前分支室性期前收缩1例

李 进 林佳选 林加锋

大部分特发性室性期前收缩起源于右心室流出道，少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近。起源于左心室前间隔左前分支室性期前收缩的QRS形态与左前分支折返性特发性室性心动过速相似，绝大多数患者采用经股动脉逆行途径常规导管标测及射频导管消融（下称消融）安全有效，但少数患者由于心脏的解剖关系，消融导管在此处无法贴靠而消融失败。近期我院1例左心室前间隔左前分支室性期前收缩患者采用股动脉逆行途径普通消融导管消融失败，而采用穿房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘管支撑下成功消融，现报道如下。

图1 患者入院时的心电图。

患者女性，41岁。因“反复胸闷、心悸1年，加重1周”入院。曾多次在外院行常规心电图及动态心电图检查，诊断为室性期前收缩（室性期前收缩总数26 588次/24h）。入院体检：血压123/68mmHg，心率70次/min，心律不齐，心界不大，各听诊区未闻及明显病理性杂音。血常规、出凝血时间、血生化、甲状腺功能等检查均正常。常规心电图（图1）示频发室性期前收缩，其QRS波群呈完全性右束支伴左后分支阻滞型，QRS时间0.10s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈qR型，V2～V6主波向上呈Rs型，I、aVL主波向下呈rS型，aVR呈qr型，心电轴右偏，提示室性期前收缩起源于左心室前间隔上部（左前分支分布区），建议行消融术。

第1次消融情况：患者入院后经适当的术前准备，于入院2d后行心脏电生理检查及消融术。常规放置冠状静脉窦电极，经右股动脉放置消融导管至左心室前间隔左前分支近端，但消融导管在此处不能很好固定或暂时到位后随着心脏的舒缩很快弹出主动脉瓣，反复尝试无法将消融导管固定于左前分支近端，考虑通过穿房间隔途径进行导管消融，但当时本科室未配备Aglilis NxT可调弯鞘管，故决定次日采用穿房间隔途径在Aglilis NxT可调弯鞘管引导下再次行消融术。

第2次消融情况：经右股静脉途径穿刺房间隔后置Aglilis NxT可调弯（中弯）鞘管于左心房，调整鞘管弯度后置入蓝加硬消融导管至左心室，消融导管在Aglilis NxT鞘管的支撑下在左心室进行打弯、旋转后到达左前分支分布区域，随后在X线透视下微调Aglilis NxT鞘的弯度及消融导管，将消融导管头端调整至左前分支近端（图2），此处可记录到左前分支电位（图3A），窦性心律时左前分支电位领先V波33ms，而室性期前收缩时左前分支电位领先V波39ms，此处起搏的QRS形态与自发室性期前收缩12导联完全相同（图3B），考虑为有效靶点。预设温度55℃，能量60W，阻抗150Ω试放电，放电即刻出现同形短阵室性心动过速,约6s后室性心动过速及室性期前收缩消失（图4），巩固放电180s,并在其周围补点放电，室性期前收缩消失，随访2个月无复发。

图2 有效靶点X线影像。

图3 有效靶点激动标测与起搏标测结果。A.有效靶点激动标测局部可见P电位（左前分支电位），窦性心律时领先V波33ms，而室性期前收缩时领先V波达39ms；B.起搏标测的QRS形态与自发室性期前收缩12导联完全相同。

讨论特发性室性期前收缩是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为右心室流出道，约占60%左右，其次为左心室流出道、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部室性期前收缩的消融治疗我们已经作了相关的报道[1]，多数患者经股动脉途径逆行法消融安全有效、成功率较高。但少数患者因心脏的解剖关系消融失败（消融导管在左前分支分布区贴靠困难所致），此时采用Aglilis NxT可调弯鞘管经股静脉穿刺房间隔途径进行标测与消融安全有效，提示经股动脉逆行途径消融失败的左心室室性心律失常患者，在Aglilis NxT可调弯鞘管支撑下经股静脉穿刺房间隔途径进行标测与消融是一种新的选择。

图4 有效靶点放电时的反应。

[1]Li J,Li Y C,Ji K T，et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11：27.

2013-11-22）

（本文编辑：马雯娜）

温州市重大科研项目（编号：Y2008086）;作者单位：325027温州医科大学附属第二医院心内科；通信作者：林加锋，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn