关于“推进医养结合”若干问题的思考

王 蕾

(中共洛阳市委党校 法学与科技文化教研部,河南 洛阳 471003)

养老服务制度是我国重要的社会服务制度，它与每一位公民及其家庭的切身利益息息相关。随着生活质量和医疗水平不断提升，人口老龄化是我国在加快社会主义现代化建设、促进人的全面发展过程中一个必须直面的关键问题。

一、医养结合的实现方式

改革开放40多年来，特别是党的十八大以来，我国卫生与健康事业发展取得了长足进步，城乡居民的健康水平持续提高。2018年我国居民人均寿命创下77岁的新高。据国家统计局2019年1月21日公布的数据显示，截至2018年年底，60周岁及以上人口达24949万人，占总人口的17.9%；其中，65周岁及以上人口16658万人，占总人口的11.9%。按国际进入老龄化社会的标准：65周岁及以上人口比率达到7%，社会即步入“老龄化”，超过14%，即步入“老龄社会”。因此，我国已经进入了老龄化社会，养老问题已经成为近年来全社会普遍关心的问题。根据中央和国家部署，“医养结合”的新型养老模式正悄然走进我们的生活。

何谓“医养结合”？医，是指医疗诊治、健康咨询、健康检查、临终关怀等医疗服务；养，是指生活照护、精神心理、文化活动等养老服务。医养结合是指集医疗、康复、养生、养老为一体，将医疗资源与养老资源合二为一，以实现双向资源利用最大化，使老年人在养老的同时也能得到充分的医疗保障。其特点可归纳为“有病治病、无病疗养”，兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构因此被并称为“医养结合机构”。从目前实践来看，医养结合的实现方式可以概括为以下几种:

第一，机构层面的医养结合，即医疗机构与养老机构双向结合，形成医养结合联合体。它主要有四种实现途径：一是医疗机构转型为医养结合机构。某些医疗机构在市场竞争中生存困难亟待转型，往往将原先的单纯的医疗机构转型为融医疗与养老为一体的医养结合机构。二是养老机构转型为医养结合机构。不少养老机构在提供养老服务时因为医疗资源缺乏，无法及时为老年病人提供医疗救助，导致养老服务质量不能满足市场需求，因此需要增加护理型机构和床位比重、并入部分医疗资源以提升养老服务质量。三是医疗机构和养老结合机构通过签订协议建立医养联合体，优先为入住老人提供医疗服务。例如，2017年7月3日，洛阳某三甲医院与涧西区、洛龙区、伊川县养老服务机构签订了医养结合模式的“远程诊疗”服务试点，为基层养老机构免费提供医疗保健、咨询、健康指导、就诊等服务，让洛阳老百姓在家门口就能享受大医院专家的优质医疗服务。四是建立老年医疗卫生看护服务网络。老年医疗卫生看护服务网络是集医疗、预防、保健、康复、健康为一体，能够为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期照料以及安宁疗护一体化的健康和养老服务。洛阳市积极推进各县(市)老年病医院组建工作，鼓励二级以上医疗机构开设专业特色的老年病科，率先成立了河南省首个安宁疗护专家委员会，组建了全国省辖市第一个市级安宁疗护中心，并积极对全市县(市)拟成立安宁疗护病区的医疗机构进行评审授牌。

第二，社区层面的医养结合，即通过社区养老服务中心与社区卫生服务中心(卫生服务站)、农村老年幸福院与乡镇卫生服务站(村部卫生室)签订医养结合协议等方式，实现医疗资源在城乡基层养老的广覆盖、深融合。在今年抗击疫情防控阻击战中，洛阳市从规划到落实再到正式上线，仅用8个小时，迅速建立起新冠肺炎疫情防控专用“空中医院”远程诊疗系统。截至2020年5月，洛阳市已初步建立起“互联网+远程医疗”的医疗服务模式，共有2家市级医院、132家县(市、区)医院和乡镇卫生院、121个村卫生室等基层医疗机构用视频问诊，为广大老人提供就近的就医便利服务。

第三，居家层面的医养结合，即通过“互联网+”信息服务平台、家庭医生签约服务等方式，使居家养老享受高效便捷的医疗服务。就目前实践来看，主要通过两种方式予以实现：一是智慧养老服务建设。通过建设运营12349居家养老信息服务平台，实现“一个网站、五个子平台”的架构，为老年人相继开通名医问诊、生活帮助、紧急救助等服务。二是家庭医生签约服务。充分利用国家基本公共卫生服务项目的签约服务经费，实施城乡居民“1+1+1”组合式签约服务模式，即居民和辖区乡镇卫生院或社区卫生服务中心签约，同时可自愿就近选择一家二级医院和一家三级医院签约，为65岁以上老年人建立相对稳定的契约服务关系。

二、“医养结合”存在的突出难题

为了推进医养结合，2015年11月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》。随着十九大关于医养结合的部署推动，各地也掀起了探索“医养结合”的高潮，虽取得了一些成绩，但仍存在着诸多亟待解决的突出矛盾和问题。

(一)受传统养老观念的影响

长期以来，传统型家庭养老模式一直占据主要位置，其主要原因在于：第一，中国传统文化自古提倡孝道。传统文化认为“百善孝为先”，因此值得被人们称颂的孝道一定是子女们亲力亲为地赡养，“二十四孝故事”也因此家喻户晓；同时，子女们也认为自己能亲自照顾老人才是“知恩图报”“反哺报恩”尽孝道。第二，长期的家庭生活和老年人的心理状态决定了老年人更习惯于居家养老。不少老年人已经习惯了在年轻时与子女们共同生活的相处模式，而且随着年龄的增长，他们会越发感觉内心孤独，更需要子女们的陪伴。他们会认为：子孙满堂膝下坐，才是乐享天伦年。只要家中有子，就不应该去养老院，在家养老既可照料孙辈又安心自在。第三，现有的养老机构良莠不齐，难以全面满足老年人的养老需求。不可否认，随着养老市场的需求增多，近年来养老产业作为朝阳产业如雨后春笋般蓬勃发展。但不少养老机构存在养老服务设施不健全、护工人员素质不太高、医疗配套服务不周到等问题，再加之有些媒体对养老机构状态进行恶意炒作，导致很多老年人和子女“谈养老院色变”。第四，养老机构费用较高，不少老人不具备经济负担能力。有些生活设施、护理服务、周边环境等较好的养老机构的价位比老年人的平均退休工资要高得多，子女们的经济负担能力也有限，面对昂贵的养老开支，大多数老人还是倾向于选择居家养老。

(二)受医养机构转型审批制约

医疗机构转型为医养结合机构在现实操作中存在一定的审批障碍，主要集中在两个方面：一是消防审批障碍。要求转型的医疗机构一般是患者人数较少、医疗资源相对富余的医院。转型为医养结合机构是为了盘活医疗资源、补充养老资源，因此是在依托于既有的基础设施条件下尽量符合转型要求。按照现行消防技术要求，开办多年的医疗机构在转型时需要提高消防标准，以符合养老机构标准。但因基础设施建设改造受限，消防整改难度很大，不少医疗机构往往因为消防设施不达标而放弃转型。二是土地性质转变障碍。医院开展医养结合工作占用的是医疗用地，而国家明确规定养老服务用地实行划拨政策。由于非营利性质的确认、养老服务设施强制性规划等原因，致使划拨供地难以实施，因此部分医疗机构在转型过程中不仅面临原有空间狭小、拓展业务受限的困境，还面临占用原医疗用地进行养老服务时土地性质难以明确的尴尬。

养老机构转型为医养结合机构也存在一定难度。养老机构在转型过程中同样需要进行消防整改，有时虽然消防整改达标，但规划、土地、建设、环评等手续不全，也无法办理消防验收和机构设立许可登记，从一定程度上阻碍了转型。

(三)违规套用医保政策行为时有发生

医养结合工作的服务对象大部分为失能老人，现有的医保政策不足以支撑其养老需求，同时监管部门在医保资金使用检查中，有时还会出现一些违法违规使用医保资金的行为。例如把“养老床位”变相改为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费；将入住老人一般的康复护理服务变相改为“医疗诊治”服务，用医保基金报销费用；用医保名义给老人开“营养液”“中医调理”等保健处方，变相套取医保资金等问题。这些行为不仅严重影响了医疗保险资金的正常使用，还侵蚀了医疗保险基金制度，更加损害了其他参保人员的权益，且人为地增加了养老机构和医疗机构的合作难度。现有的涉及医养结合方面的保险政策除了医疗保险外尚未有其他保险政策予以支撑，一旦遇到突发情况，医养结合将面临严峻考验。

(四)老年医疗卫生看护服务网络建设滞后

目前我国在建立完善老年医疗卫生看护服务网络方面虽取得了一些成绩，但只是迈出了第一步，在政府投入、政策支持、医养界定、协调配合等方面仍有诸多不足。例如，国内三线以下城市大部分社区卫生服务中心都是私立性质的，与一线城市多设立公立性质的社区服务中心相比差距甚远，导致老年医疗卫生看护服务网络建设未能跟上现代化城市发展步伐。广大农村地区的医养结合工作仍然是一个“短板”，特别是为失能老年人提供集中或者居家的健康养老服务数量还不够多、质量还不够好，相应的老年医疗康复机构建设迟缓、医养联合体签约服务滞后、家庭医生签约服务欠账等问题依然普遍存在，致使农村居民养老医疗服务不能满足实际生活需要，养老欠账较多。

(五)基层医养护理人员水平较低

推进医养结合的难点之一就是如何促进基层医养资源充分结合。在医疗资源方面，社区卫生服务中心(服务站)和乡镇卫生服务站(村部卫生室)医疗条件欠佳、医疗水平不高，导致老年人对基层医护水平不信任，有条件的患病老人宁可奔波于大医院，也不愿选择当地小诊所，这无疑增加了基层医养结合的推进难度。在养老资源方面，医养结合机构的护理人员工作环境差、劳动强度大、工资待遇低、社会认可度不高，导致养老服务机构招聘人员困难、留住人员更难。虽然2017年国家取消了养老护理员职业资格证书，但并未出台规范养老从业人员的相关规定。如果放宽养老护理员职业标准，只求数量不重质量，势必导致养老护理人员素质参差不齐、养老机构管理混乱等问题出现。

(六)相关部门信息共享机制不健全

医养结合工作涉及人社、卫生、民政等多个部门，各个部门在履职过程中虽各司其职，但缺少硬性的互相通报制度，时常会出现交流不及时、信息不对称等问题，导致部分统计体系、统计口径、统计数据不一，相关工作推动不力。特别是国家自2017年取消了对养老机构内设医疗机构的行政审批手续后，相关部门的信息互通工作更显得滞后。人社部门在支出医保费用、进行医保报销管理过程中不能如实掌握卫生部门、民政部门关于医疗、养老机构设置及运行情况，导致医养结合机构账目管理混乱、医养人员混淆等问题时有发生，影响了医养结合的发展和政府的公信力。

三、推进“医养结合”的对策建议

***总书记明确要求，不断完善老年人家庭赡养和扶养、社会救助、社会福利、社会优待、宜居环境、社会参与等政策，增强政策制度的针对性、协调性、系统性。要完善老年人权益保障法和配套政策法规，统筹好生育、就业、退休、养老等政策。要完善养老和医疗保险制度，落实支持养老服务业发展、促进医疗卫生和养老服务融合发展的政策措施。

要进一步落实党中央、国务院关于推进“医养结合”的重大部署，促进我国养老事业、养老产业持续健康发展，我们需要针对“医养结合”中存在的部分突出问题对症下药，通过多方努力提升社会治理水平，切实增强老年人的幸福感和获得感。

(一)更新传统家庭养老观念，倡导理性养老观

随着社会不断发展，传统型家庭养老模式已显得力不从心：一是421的家庭结构增加了年轻人的工作生活压力。现在年轻人工作压力大、生活节奏快，一方面要努力工作赚钱，另一方面还要照顾老人和孩子，有限的精力致使他们无法承担传统型家庭养老的重任。二是不少老年人也因缺少子女陪伴而更乐意于抱团养老。现在老年人已经习惯于自发地组群、组团，将兴趣相投的老年朋友聚集起来，定期或不定期地从事一些集体活动，并且在其中的老年人需要照顾时，轮流照料。目前，我国有些地方已经通过在社区开设“时间银行”的方式在老年人之间形成互相照顾的互助机制。三是养老机构的设施条件在不断完善。随着老龄化社会的到来，国家也愈发重视养老事业、养老产业的发展，相继出台了一系列鼓励、扶持养老事业、养老产业的优惠政策，这对于进一步完善养老机构具有积极的推动作用。四是人民收入日益增长，社会保障水平日益提升。进入新时代，我国经济社会发展水平显著提升，党和国家对民生的关注力度逐渐增强，居民收入水平和社会保障能力使老年人更有经济能力选择机构养老。因此，传统养老观念需要与时俱进，在不违背孝道的前提下要提倡以新的方式养老，以符合新时代要求。

因此，各级民政部门、基层群众自治组织(居委会、村委会)等相关部门要充分发挥作用，采用群众喜闻乐见的方式倡导新时代家风家训建设，在“尊重老人意愿”的前提下树立理性养老观，加大“医养结合”养老模式宣传力度，消除“非传统养老即为不孝”的理念，既能切实保证老人安享晚年，又不无限度地增加子女负担。同时，要特别注意正确处理提倡“子女尽孝”与发展“医养结合”的关系，不能以机构养老完全取代子女尽孝。

(二)加大政策支持，破解转型审批难题

建立养老机构和建立医疗机构的审批条件及程序不同。要破解两者转化壁垒，至少需要从以下方面着手，解决转型中的突出难题：一是要简化消防审批手续。对消防验收已经合格的医疗机构，在转型过程中可考虑同时认定为消防合格，以破除转型的消防审批障碍。研究出台《养老机构消防安全管理办法》，细化消防安全手续办理程序，探索建筑物许可与消防设施许可脱钩的审核验收办法，对不符合规定的养老机构依法进行取缔，确保养老机构安全、合法运营。二是要破除土地性质转变障碍。各地可结合本地实际出台适合“医养结合”特点的土地使用政策，鼓励有转型需求的医院拓展其发展空间、提升基础设施条件发展养老事业，以消除土地使用性质不一的尴尬。此外，可探索建立“政府无偿提供用房+专业社会组织(医院、养老机构)提供服务”的社区养老服务中心建设运维模式，解决“医养结合”用地难题。三是在破解养老机构转型为医养结合机构难题的过程中，可在尚未达到成立医疗机构等级资质的情况下，采用“养老机构内设医疗门诊”的方式实现医养结合。具体做法：内设的医疗门诊仅针对老年人的常见小病给予及时治疗，为住养老人提供急性医疗、康复护理、健康管理等服务。一旦老人出现重大疾病，需及时转入附近医疗水平更高的医院就诊。这种“小病不出院，大病需转院”的医养结合模式，既解决了养老机构转型难题，又确保了“养中有医”。

(三)探索建立护理保险制度，化解医保管理风险

各地可加大探索在“五险”之外探索建立老年人长期护理保险制度的力度。人力资源社会保障部办公厅发布的〔2016〕80号文《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》已经确定了15个试点城市，并开始了先期探索。根据2019年国务院政府工作报告部署要扩大长期护理保险制度试点，对此其他城市也需要在借鉴试点城市经验的基础上探索创新，开拓新的渠道筹集护理保险资金。除了要求一定年龄以上的公民按照一定比例强制缴纳保险费、所在单位配套的常规渠道以外，还可考虑其他筹集渠道：一是从基本医疗保险基金按设定比例划转。二是通过财政划拨、福彩公益金资助、提取残疾人保障金方式划转。三是出台优惠政策，鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人进行捐助。

同时，还需要建立与之配套的照护需求评估制度，助推护理保险落地。老年照护统一需求评估制度是实施长期护理保险制度的配套制度，是搞好养老基本公共服务的“守门人”。老年照护统一需求评估制度是将原民政、卫生、医保等三套针对老年人照护需求的评估标准进行整合，形成一套统一的评估标准和照护等级，通过第三方评估机构对老年人身体状况进行评估后，根据评估结果为其提供相应的照护服务。老年照护统一需求评估制度包括需求评估标准、需求评估流程、评估信息管理系统、第三方评估机构准入标准等内容。

(四)加大财政投入，完善老年医疗卫生看护服务网络

各级政府部门要加大对养老事业的资金扶持力度、优化医养设施建设、强化医养资源培训、完善老年医疗卫生看护服务网络。在打赢“脱贫攻坚战”的决胜期，对扶贫资金的使用要根据实际情况，对医疗资源相对匮乏的贫困地区要有针对性地倾斜于农村医疗康复机构建设，提升农村医疗人员待遇，以促进医养联合体和家庭医生广泛签约，这有利于确保防止“因病致贫”的贫困地区再次“返贫”。为了打通“最后一公里”医疗保障服务，从根本上缓解农村地区老年医疗资源紧张状况，各地区要统筹加强城乡医养结合服务体系建设，统筹乡镇卫生院和敬老院、村卫生室和农村幸福院的资源，统一规划、毗邻建设，融合医养结合服务，有条件的基层医疗卫生机构可设置康复、护理病床和养老床位，逐步形成以市老年病医院及老年疾病防治中心为龙头，以县(市、区)老年病医院、康复医院、乡(镇、社区)卫生计生服务机构老年医疗康复科室为架构，以医疗机构建立有专业特色老年病科为脉络，以大型健康养老社区为补充的老年医疗卫生看护服务网络，通过搭建深入基层的老年医疗卫生看护服务网络，解决基层尤其是农村地区的老年医疗资源匮乏问题。

(五)开展护理培训，提升基层医养护理人员水平

2020年1月，国家卫健委、民政部、国家中医药管理局联合印发了《医养结合机构服务指南(试行)》，明确了医养结合机构的基本要求、服务内容、服务流程等内容,为进一步提升基层医养护理水平指明了方向。但“医养结合”能否推得开、做得好，离不开基层医养护理人员的服务质量和服务水平。因此，各地要出台各项相关政策，强化基层医养护理人员的护理能力：一是加强基层医养护理人员的交流互动。可采取定期坐诊、交流指导、远程网络服务等方式，鼓励优质医疗资源对基层帮扶。二是人社、卫生、民政等部门可依托高职院校资源，建立医养结合护理培训平台，针对医养结合工作中出现的问题，开展医养护理相关人员的初任、继续教育培训。三是积极推动地方医养服务标准化建设，制定地方医养服务岗位专业标准和操作规范，对老年人护理服务、护理人员配置、护理管理体系等内容进行明确分类，对每项具体要求内容提出详细的定性和定量操作指标。用服务质量提升促进医养结合发展，以医养结合发展倒逼服务质量提升。

(六)强化信息共享，建立相关部门联席会议制度

推进“医养结合”涉及多部门联动。在信息时代，强化信息共享机制尤为重要。要建立信息共享系统，确保“医”“养”信息准确切换并及时更新。但在信息共享机制不完善的地区，可建立医养结合联席会议制度，强化部门间配合协作，合力推进健康养老工作扎实有序开展。医养结合联席会议的主要职责是在地方政府领导下，及时研究解决医养结合推进过程中出现的新情况、新问题，扎实推进地方医养结合工作有序开展，满足群众多层次、多样化的健康养老服务需求。医养结合联席会议可由政府牵头，主要分管领导担任召集人，分管副秘书长和卫健委主要负责人为副召集人，人社、民政、卫生健康、规划、财政、土地、工信等相关部门主要负责人为联席会议成员，通过定期召开联席会议的形式互通有无，以传统方式实现信息共享。建立联席会议制度时，必须要明确科学编制医养结合机构设置规划和空间布局专项规划，合理布局医疗卫生和养老服务资源，统筹协调解决“医养结合”发展中出现的问题，以“干事创业敢担当”的态度推动“医养结合”事业发展，提高人民的获得感、幸福感，实现社会发展成果人人共享。