维持性血液透析患者人工血管移植物内瘘穿刺及维护的证据总结

姜 利 张仲华 马 骏 鄢建军 王李胜

血液透析是终末期肾病患者常用的替代治疗方式之一,其原理是将患者的血液用血泵驱动引出,通过透析器清除患者体内有害溶质和过多的容量负荷[1]。维持性血液透析患者的透析通路包括自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)、人工血管移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)和静脉置管[1]。其中,自体动静脉内瘘是最常用的透析通路,但随着患者透析龄增加、疾病导致血管钙化等问题的出现,患者自身血管资源逐渐枯竭。静脉置管透析通路虽然价格相对便宜,但会导致患者中心静脉闭塞和导管相关性血流感染等问题[2],此时,人工血管移植物内瘘就成为了血液透析患者的“生命线”。但人工血管移植物内瘘存在血栓栓塞和移植物感染等并发症[3-6]。因此,人工血管移植物内瘘的穿刺和日常维护尤为重要。国内外关于维持性血液透析患者血管通路的文献较多,但是内容较分散,缺乏人工血管移植物内瘘穿刺和维护的聚焦研究,不利于临床医护人员开展专业的实践。本研究基于循证护理可利用的、最适宜的护理研究依据和患者受益原则,总结AVG穿刺和维护的最佳证据,旨在为AVG的临床实践管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

根据证据金字塔“6S”模型,检索PubMed、OVID、Web of Science、Excerpt Medica Database、护理学权威索引摘要数据库(CINAHL)、世界卫生组织(WHO)、国际指南协作网(GIN)、美国国立指南网(NGC)、英国国际临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网络(SIGN)、澳大利亚指南网(ACPG)、加拿大安大略省注册护士协会(RNAO)、医脉通《临床指南》平台、国际肾脏病学会(ISN)、美国肾脏病学会(ASN)、美国国家肾脏基金会(NKF)、中华医学会肾脏病学分会(CSN)、国家肾脏病专业医疗质量控制中心(CNRDS)、中华医学期刊全文数据库、中国知网、维普、万方数据库。中文检索词:“维持性血液透析”、“血管通路”、“人造血管”、“人工血管移植物内瘘”、“穿刺”、“维护”。英文检索词:“maintenance hemodialysis”、“vascular pathway”、“artificial blood vessel”、“artificial vascular graft fistula”、“puncture”、“maintenance”。检索时限为建库至2023年2月1日。

1.2 文献纳入标准与排除标准

纳入标准:(1)研究对象为维持性血液透析患者;(2)研究内容是人工血管移植物内瘘穿刺、管理及维护;(3)文献类型为公开发表的指南、专家共识、临床决策、系统评价、证据总结等。排除标准:(1)非中文或英文文献;(2)无法获取全文的文献;(3)重复发表,存在二次评述、翻译或解读国外指南的版本。

1.3 文献质量评价

本研究中,指南采用2017版《临床指南研究与评价系统》进行质量评价[7]。指南6个领域标准化百分比均≥60%为A级推荐,有3个及以上领域标准化百分比均≥30%为B级推荐,领域标准化百分比均<30%为C级推荐。系统评价质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准[8],包含11个评价项目,对每个项目作出“是”、“否”、“不清楚”或“不适用”的判断。文献质量评价过程由2名获得临床循证护理师资格的研究人员独立完成;对评价结果存在分歧时,邀请第3名研究者讨论协商后确定。

1.4 证据分级

采用2014版JBI证据分级系统进行证据分级[9]。分级后的证据由循证小组的专家根据临床实际情况对证据进行调整,证据总结遵循的原则为循证证据优先,高质量证据优先,最新发表文献优先。

2 结果

2.1 文献检索

初步检索获得文献1 891篇,其中数据库获取文献1 032篇,指南网获取文献859篇。剔除重复文献799篇,阅读题目、摘要后剔除1 051篇,阅读全文后复筛,剔除33篇,最终纳入文献8篇,其中临床实践指南7篇[10-16],系统评价1篇[17]。

2.2 纳入文献一般资料(表1)

表1 纳入文献一般资料 (n=8)

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南

纳入的7篇指南[10-16],1篇质量评价等级为A级,6篇为B级。具体见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 系统评价

本研究纳入系统评价1篇[17],该篇在“研究论文的来源是否恰当”,“是否对发表偏倚进行评估”2个条目为“否”,其他条目均为“是”,整体质量较高,予以纳入。

2.4 证据总结

将纳入文献中关于AVG穿刺和维护内容进行汇总,分析后得到22条证据,主要包括AVG穿刺前准备、穿刺方法、拔针方法、维护方法及首次使用时机。见表3。

表3 血液透析患者AVG穿刺及维护的最佳证据总结

3 讨论

3.1 穿刺前评估及准备是规范AVG穿刺和维护的重要前提

使用AVG的患者比自体动静脉内瘘更容易发生感染和血栓形成,早期监测和识别潜在并发症是非常重要的一部分[18]。定期对血管通路进行临床评估,包括检查血管颤动和杂音、拔针后的止血时间[19]。技术监测是使用专门设备定期对血管通路进行评估,专家共识建议每1个月进行1次AVG的通路血流量监测,每3个月进行1次多普勒超声检查,及早发现血管狭窄、血栓形成等并发症[20]。AVG首次穿刺前最好由血管通路专科护士结合多普勒超声影像绘制患者AVG穿刺图谱,充分评估血管全段穿刺区域,尽可能设置更多的穿刺位点,以备后期轮换穿刺[12,14]。在临床进行证据转化时,也需根据实际情况适当调整评估间隔及设立血管通路护士对血管通路进行管理。

3.2 严格执行AVG穿刺和维护技术,有助于预防感染和血栓形成

掌握内瘘穿刺和拔针方法是预防并发症的关键,使用AVG的患者,须由专人采用绳梯法进行穿刺,避免在同一部位重复穿刺,应将穿刺点平均分布在整个移植血管上,该举措能够降低感染和假性动脉瘤的风险。穿刺时沿远心端向近心端方向,最好有6～8 cm的血管段,便于穿刺点轮换。研究[21]显示,AVG感染风险是AVF的4～6倍,穿刺前协助患者用肥皂水或抗菌洗手液清洗内瘘侧肢体,保持肢体清洁,穿刺过程中严格无菌操作,嘱患者佩戴口罩,避免口腔的金黄色葡萄球菌导致AVG感染[22]。严格执行血管穿刺规范,避免患者发生感染和血栓形成等并发症。

3.3 成熟的穿刺技术是确保AVG安全穿刺的关键因素

医护人员熟练掌握运用血管通路的穿刺技术,在避免血管通路发生感染和血栓形成等并发症方面发挥着重要作用[23]。相关研究[24]强调了对护士进行持续培训和制定整体方案的重要性,加强培训护士从穿刺到拔针的技术,以及穿刺部位拔针后的按压力度的控制,确保安全规范的操作。Sousa等[25]提出实施教育方案时应考虑患者的个体特征和自我护理能力,共同参与血管通路决策,提高其护理质量。因此,提高医护人员专业技能可以最大程度减少潜在并发症,延长AVG使用寿命,进而改善患者的生活质量。

4 局限性

本研究对现有的国内外中英文文献进行了检索,主要针对血液透析患者AVG的穿刺与维护提出推荐意见,有利于临床实践中的转化与应用。由于考虑到文献质量,质量较低的中文文献未纳入,纳入文献均为外文文献,后续将进一步构建以护理手段为主导的AVG管理的循证实践方案,结合我国临床护理的实际情况,降低AVG的并发症发生率,同时为护理人员提供操作指引。