回馈教学对提高鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性的研究

韦榕飒 李淑民 廖金莲 卢佳美 潘冬梅 章 婕

鼻咽癌是常见恶性肿瘤，在我国南方地区发病率较高[1]。放疗是治疗鼻咽癌的主要手段，但极易引发张口困难等放射性损伤[2]。据文献[3]统计，鼻咽癌患者放疗后张口困难发生率高达50%以上，严重影响患者生活质量。坚持进行张口锻炼是预防张口困难的有效措施。但若患者对张口困难训练的重要性认识不足或锻炼内容掌握不够时，其锻炼依从性往往较低。回馈教学是指医护人员传授健康信息后，让患者用自己的方式复述所提供的教育信息，以确保教育信息准确传递的一种教学策略[4]。目前，回馈教学已广泛应用于国外临床健康教育，其效果得到公认[5]。本研究将回馈教学应用于鼻咽癌放疗患者张口锻炼指导中，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年3月—2017年3月于我院放疗科行调强放疗的90例鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：(1)组织病理诊断为鼻咽癌；(2)预期生存期>1年；(3)首次接受放疗；(4)年龄18～75岁；(5)患者知情同意，自愿同意参与本研究。排除标准：(1)意识或认知功能障碍；(2)合并其他鼻部疾病者；(3)鼻咽癌远处转移；(4)合并心脑血管疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病等严重全身性疾病。将在放疗科一病区住院的45例患者作为观察组，男性25例，女性20例；年龄23～75岁，平均年龄(46.8±10.9)岁；临床分期为I期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期23例，Ⅳ期9例。将放疗科二病区住院的45例患者作为对照组，男性27例，女性18例；年龄22～75岁，平均年龄(46.2±9.8)岁；临床分期为I期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

放疗期间，责任护士对患者开展常规健康教育，并面对面进行张口锻炼示范，之后每日查房时督导患者按时进行张口锻炼；出院时，向患者发放健康宣教手册，嘱患者坚持进行张口锻炼；要求患者出院后3、6、12个月时回院复查，并强化张口锻炼的示范性指导。

1.2.2 观察组

采用回馈教学进行干预，具体方法如下。(1)成立回馈教学小组。由放疗科护士长1名、高年资临床护士5名组成回馈教学小组，小组成员均经过统一培训考核合格后，方可对患者实施干预。回馈教学小组成员制定张口锻炼健康教育内容，并列出针对性的回馈教学用语。(2)回馈教学的实施。由回馈教学小组成员采用信息传递-信息复述-信息评估-开放性提问的步骤开展回馈教学，分别于放疗期间、出院时和出院3、6、12个月后各进行1次。①信息传递。护理人员采用通俗易懂的语言向患者解释张口锻炼的作用和意义，并示范每项训练的正确练习方法。②信息复述。护理人员根据所传递的教育内容，对患者进行针对性提问(表1)。患者用自己的方式复述或演示教育内容。③信息评估。护理人员对患者所复述或演示的教育内容进行评价，评估患者对教育信息的理解和掌握程度，若患者复述准确、全面，则此次回馈教学结束，反之，针对患者的问题再次进行解释或技能示范，直至患者完全掌握。④结尾开放式提问。护理人员以开放性问题进行提问，力求全面解决患者疑问，使患者完全掌握健康教育内容。

表1 回馈教学用语示例

1.3 观察指标

1.3.1 张口锻炼知识掌握情况

分别于出院时及出院后12个月后，采用张口锻炼知识调查表[6]对患者张口锻炼知识掌握情况进行评估，该量表包括10个条目，每个条目均采用0、5和10分的3级评分，总分为100分，总分≥80分为掌握，总分<80分为未掌握。

1.3.2 张口锻炼依从性

出院12个月后，评价2组患者张口锻炼依从性。完全依从：每日行张口锻炼，且锻炼次数达标、动作到位。部分依从：张口锻炼次数不足、动作不到位。不依从：从未进行张口锻炼[7]。于患者门诊复诊时收集资料，未能按时复诊的患者以电话随访采集资料。

1.3.3 张口困难等级

依据SOMA标准[8]评价2组患者张口困难等级。I级：门齿距21～30 mm，张口受限。Ⅱ级：门齿距11～20 mm，进干食困难。Ⅲ级：门齿距5～10 mm，进软食困难。IV级：门齿距<5 mm，须鼻饲。分别于出院时和出院3、6及12个月后进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组张口锻炼知识掌握情况

出院时，2组张口锻炼知识掌握情况比较，差异无统计学意义；出院后12个月时，观察组患者张口锻炼知识掌握情况显著优于对照组。见表2。

表2 2组张口锻炼知识掌握情况比较 [例(%)]

2.2 2组张口锻炼依从性比较

干预后，观察组张口锻炼依从性显著高于对照组。见表3。

表3 2组张口锻炼依从性比较 [例(%)]

2.3 2组张口困难等级比较

出院时，2组张口困难等级比较，差异无统计学意义；出院后3、6及12个月后，观察组张口困难等级较对照组显著改善(P<0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 回馈教学有利于促进鼻咽癌放疗患者掌握张口锻炼知识

本研究结果显示，观察组患者张口锻炼知识掌握情况显著优于对照组。这表明回馈教学有利于促进鼻咽癌放疗患者对张口锻炼知识的掌握，其效果优于传统健康宣教。传统健康宣教以简单的灌输式教育为主，仅强调信息的单向传递，却忽视了患者对教育信息的理解与掌握，也没有对教育效果进行及时评价和反馈。文献[9]表明，部分患者在接受健康教育后，会忘记40%～80%的教育信息，且记住的信息中有50%以上是错误的。对教育信息掌握程度不足是影响健康教育效果的直接因素。回馈教学是一种双向信息传递模式，首先，医护人员通过简单通俗的方法向患者传递教育信息；接下来医护人员利用不断的提问和反馈的方式帮助患者学会正确的张口锻炼方法，并及时考察和评价患者信息理解和掌握程度，有助于及早发现患者对于教育信息的认识偏差并纠错，保证了教育的准确性和全面性，不仅增强了患者自信，也加强了护患沟通[10-11]。

3.2 回馈教学有利于提高鼻咽癌放疗患者张口锻炼的依从性

本研究结果显示，观察组患者张口锻炼依从性显著高于对照组。这表明回馈教学有利于提高鼻咽癌放疗患者张口锻炼的依从性，其效果优于传统健康宣教。张口困难属于慢性放射性损伤，在放疗初期甚至放疗结束后早期都没有出现任何典型症状。因此，患者极易忽视张口困难的预防，觉得自己不会发生张口困难，也没有进行张口锻炼的必要[12]。在回馈教学过程中，通过反复的评估及教育，可以让患者充分认识到张口锻炼的意义和目的，从内心彻底接纳张口锻炼康复治疗， 有助于患者全面掌握预防张口困难的相关知识，调动患者的自主性和积极性，从而达到提高张口锻炼依从性的效果[13]。

表4 2组张口困难情况比较 [例(%)]

3.3 回馈教学有利于改善鼻咽癌放疗患者张口困难程度

本研究结果显示，干预3、6及12个月后，观察组患者张口困难等级较对照组显著改善，提示回馈教学有利于改善鼻咽癌放疗患者张口困难程度，其效果优于传统健康宣教。究其原因，可能与回馈教学明显提高鼻咽癌放疗患者张口锻炼依从性有关。缺乏规范的、持续的张口锻炼是导致放疗后张口困难高发的主要原因。回馈教学从提高患者教育信息传递质量的根本环节入手，通过反复的评估及教育，全面提高患者对张口锻炼知识的掌握程度，激发患者张口锻炼的主动性，提高其张口锻炼依从性，从而达到改善放疗后张口困难程度的效果[14]。

综上所述，回馈教学有利于强化鼻咽癌放疗患者对张口锻炼知识的掌握，提高患者张口锻炼依从性，预防和改善鼻咽癌放疗患者张口困难。