全膝关节置换术后患肢屈曲体位的研究进展

温 焕 徐菊玲 姚 行 甘婉玲 吴菲霞

随着老龄化进程的加快，骨关节炎的患病率逐年提高，我国40岁以上的人群中骨关节炎的患病率为46.3%，其中膝骨性关节炎患病率高达15.6%，已成为一大顽疾[1-2]。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗各种疾病导致终末期膝关节毁损病变的主要有效方法，可显著缓解疼痛，矫正关节畸形，明显改善患者膝关节功能、提高患者生存质量[3-4]。研究[5-6]表明，TKA术后患肢采取屈曲体位能有效降低静脉血管张力、促进静脉回流，被认为是一个简单有效的减少术后失血、提高膝关节活动度、降低治疗成本的策略。现对TKA术后屈曲体位的应用和研究现状进行综述，以期为日后更为深入的临床研究提供参考和建议。

1 屈曲体位安置工具及方法

TKA术后患肢屈曲体位是指从患者麻醉清醒回到病房后开始，除了康复锻炼和下床活动时间以外保持的体位，达到规定屈曲时间后可采取自由体位，期间鼓励康复师介入指导患者早期进行功能锻炼，符合加速康复外科的理念[7]。TKA术后常规使用棉垫和弹性绷带加压包扎切口以减少术后出血。目前，临床上常用的屈曲体位安置工具有CPM肢体智能运动训练治疗护理器(简称CPM机)、自制下肢垫和屈曲支架。

1.1 CPM机

CPM机是指连续被动活动机，主要用于TKA术后功能锻炼以达到维持和增加关节活动度，减轻术后疼痛的目的[8-9]。使用前根据患者大腿及小腿的长度调整CPM机杆的长度，患者手术回到病房后即将其患肢放于CPM机支架上，保证患肢的脚和脚套套实，患肢膝关节与机器夹角处于同一水平线，并将患者的大腿和小腿缚于CPM机上，接通电源后调整屈曲角度后即可维持屈曲体位[10]。CPM机有保证患肢屈曲角度准确、一致的优点。但近年研究[11]表明TKA术后早期持续主动锻炼较被动训练更能缓解术后疼痛，有利于膝关节功能早期恢复，同时因CPM机体积大不便捷、影响患者主动活动和妨碍康复师对患者进行康复指导等缺点，在一定程度上影响患者舒适和康复进程而减少了CPM的使用。

1.2 自制下肢垫

自制下肢垫是由海绵制作而成的三角垫，患者术后回到病房后将患肢安置于角度固定的下肢垫上，保持腘窝处与下肢垫顶端平面吻合。下肢垫体积小，使用方法相对简单，患者在下肢垫上可进行功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高等。但因其无法调整屈曲角度而导致角度设置较为局限，建议在明确TKA术后最佳屈曲角度后使用自制下肢垫。

1.3 屈曲支架

TKA术后专用屈曲支架，可达到准确保持屈曲体位、辅助自主训练和静止时保持肢体功能位的目的。患者术后回到病房后将其患肢安置于屈曲支架上，确保腘窝处与抬高架相吻合，并在大腿合适的位置扣上安全带，移动小腿板下端至合适的角度，即可按需调节屈曲角度[12]。TKA术后专用屈曲支架有操作简单、安全实用、经济环保等优点，可同时满足患者术后患肢的屈曲角度、自主训练和休息时维持肢体功能位的要求。因此，TKA术后推荐使用专用屈曲支架保持患肢屈曲体位。

2 TKA术后患肢屈曲体位的应用效果

2.1 减少术后总失血量和隐性失血量，降低输血需求

膝关节周围有丰富的血管网，术中大面积截骨、剥离面积较大等原因常造成术后失血量较大，容易诱发多种术后并发症，进而严重影响患者临床预后及康复进程[13]。TKA术后采取患肢屈曲体位可有效减少术后失血量，其可能的机制是下肢长时间完全伸直时，会因腘窝处局部张力过高而使该处的静脉血管处于持续拉紧状态，进而影响静脉回流[14]。而抬高位可有效降低关节周围血管的压力，增加静脉回流，同时可使抬高支架的软垫对膝关节后方的软组织进行加压，有效压迫关节囊松解后潜在的局部渗血，从而减少术后总失血量和隐性失血量[14]。李璐兵等[15]对TKA术后采取屈膝体位和伸直位进行比较，发现屈曲体位可减轻膝关节肿胀度，使总失血量降低18.5%，隐性失血量降低16.5%。Liu等[16]认为术后膝关节屈曲体位可缓解关节肿胀和减小淤斑范围，间接证明屈曲体位可减少隐性失血量。Panni等[17]对术后6h患肢屈曲90°与伸直位进行比较，发现屈曲90°可减少血红蛋白消耗，输血率可降低10%。Fu等[18]对10项采取屈曲体位的随机对照试验进行Meta分析，认为TKA术后膝关节采取屈曲体位是安全、有效的，可明显减少患者术后总失血量和隐性失血量，降低患者输血需求。

2.2 促进患者术后早期关节功能恢复，减少住院时间和住院费用

TKA术后持续失血是影响关节功能恢复和远期预后的重要因素[19]。TKA术后采取屈曲体位，一方面能减少术后失血，使患者有较好的全身状态进行功能锻炼；另一方面，通过减轻关节渗出及肢体肿胀，使股四头肌肌力可以更好、更早的恢复，使患者能更轻松地进行膝关节屈伸功能锻炼和直腿抬高锻炼，进而增加术后膝关节活动度，促进术后早期关节功能恢复。TKA术后总失血量和隐性失血量大会导致患者术后早期处于贫血状态，从而延迟患者术后康复训练，导致患者行走功能恢复障碍，卧床时间延长、关节活动时间延迟，从而增加患者康复时间、住院时间及住院费用[20-21]。Li等[22]认为TKA术后采取屈膝30°较伸直位能有效提高术后第3天和第7天的关节活动度，而在术后6周2组关节活动度比较，差异无统计学意义，与曾永吉等[23]的研究结论一致，说明屈曲体位可促进术后早期功能恢复，而对远期功能恢复的效果有限。孙赫等[24]纳入14项随机对照试验进行Meta分析，认为屈曲体位不仅能减少总失血量、隐性失血量和术后血红蛋白降低量，而且能更好的提高膝关节活动度，促进患者早期康复。Zeng等[25]研究认为术后采取屈曲体位可通过减少术后总失血量、隐性失血量和降低输血需求，改善患者全身状态，使患者首次下床活动时间提前，进而缩短住院时间和住院费用。

3 TKA术后患肢屈曲体位的研究现状

3.1 屈曲角度的研究

TKA术后屈曲体位的安全性和有效性已被证实，但目前全膝关节术后膝关节最佳屈曲角度仍未有定论。Yang等[26]对屈膝60°和伸直位进行比较，认为屈膝60°能明显减少术后失血量，促进术后早期功能恢复，与郭兵等[27]认为术后患肢屈膝70°能有效减少关节引流量，有助于患者术后早期康复的结论存在差异。Madarevic等[28]在TKA术后6 h对膝关节进行伸直位与屈曲90°、70°比较，发现术后48 h引流量无显著差别。分析原因可能与下肢屈曲角度太大导致股静脉、腘静脉过度弯曲致使下肢静脉回流不畅，扩大了纤溶反应及炎性反应，进而引起隐性失血量增加有关；同时，膝关节屈曲角度过大会增加伤口处皮肤张力，增加伤口相关并发症的发生风险[29]。Liu等[16]认为，TKA术后膝关节屈曲45°能显著减少术后失血量，缩短住院时间。以上研究均为屈曲体位与伸直位的比较，但选取的屈曲角度不一致，并且未对不同屈曲角度的作用效果进行比较，无法为临床实践提供准确的参考。而彭昊等[30]对屈曲30°和60°进行比较，发现屈曲60°较30°能明显提高早期关节活动度，但屈膝体位减少失血量的作用不与屈曲角度呈正相关。从以上研究中发现，目前对于TKA术后不同屈曲角度的研究存在一定局限，建议对多种屈曲角度的应用效果进行比较，以明确TKA术后患肢最佳屈曲角度。

3.2 屈曲时间的研究

屈曲时间是指患者麻醉清醒回到病房后持续保持屈曲体位的时间，目前针对屈曲体位持续时间的研究较少，且未明确TKA术后患肢屈曲体位的最佳持续时间。Napier等[31]较早地采取膝关节屈曲60°的方法，对术后屈曲6 h和3 h进行比较，发现屈曲6 h较3 h明显减少术后出血，但未明显缓解术后肢体肿胀和疼痛，而屈曲6 h组患者在术后3个月的复查中有4.7%的患者出现下肢感觉神经病变。Faldini等[19]进行的一项系统评价认为，TKA术后屈曲体位需达到48～72 h才可以有效减少术后失血量，时间太短可能不起作用，与Wang等[32]研究结果，即TKA术后膝关节长期(>24 h)轻度(<60°)的屈曲策略是改善患者临床预后的最佳肢体管理方式的结论相似。以上对屈曲体位持续时间的研究结果存在差异，可能与各研究采取的屈曲角度不一致有关，无法为临床实践提供准确参考，因此对于TKA术后屈曲体位的最佳持续时间仍需进一步的研究。

4 思考与展望

术后失血量和关节功能恢复情况是评价全膝关节置换术治疗效果的重要指标。TKA术后通过使用CPM机、自制下肢垫或屈曲支架维持屈膝体位，可有效减少术后总失血量和隐性失血量，促进关节功能早期恢复，缩短住院时间，进而减少住院费用。大量研究证实TKA术后采取屈曲体位优于伸直位，但目前仍缺乏术后患肢屈曲体位的最佳角度和持续时间的证据。建议未来开展大样本多中心研究，对多种屈曲角度和维持时间进行交叉组合，以明确改善TKA患者临床预后、促进早期快速康复的最佳屈曲角度和持续时间，为临床实践提供参考依据。