卒中健康管理师在卒中患者全程管理中的实践效果

郭园丽 刘延锦 董小方 吕培华 马珂珂 杨彩侠 王 敏 高欢欢 王爱霞

近年来，随着社会老龄化和城市化进程的加速，居民不健康生活方式流行，脑血管病危险因素普遍暴露，我国卒中疾病负担有爆发式增长的态势，脑卒中已经成为中国居民第一位死亡原因[1]。最新全球疾病负担研究[2]显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居世界首位，由此导致的医疗费用持续增长。由此可见，脑卒中不仅会给患者及家庭成员造成影响，也给社会带来沉重负担，已成为我国1项重大的公共卫生问题。为探索新的脑卒中健康管理模式，国家卫生健康委员会(原国家卫生部)于2011年正式成立卒中防治工程委员会，于2017年开始举办脑心健康管理师培训班，培养专业人才对心脑血管疾病患者进行健康管理[3]。卒中健康管理师的主要职责是在医院支持下对脑卒中高危人群开展院前、院中和院后全流程的健康管理服务[4]，通过规范化、个性化、标准化的科学管理，提高患者依从性，进而达到降低卒中发病率和复发率的目的。笔者所在科室自2018年1月设置卒中健康管理师专职岗位，现将其在患者全程管理中发挥的积极作用、工作成效及经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样的方式，选取2017年6-12月在河南省某三甲医院神经内科住院的56例患者为对照组，2018年6-12月在神经内科住院的56例患者为干预组。纳入标准：(1)经过影像学确诊为缺血性脑卒中[5]；(2)患者及家属知情同意，自愿参与本研究；(3)为脑卒中首次发病。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全；(2)合并精神障碍。干预过程中，对照组失访4例，干预组失访2例。对照组52例，男性31例，女性21例；平均年龄(55.34±10.02)岁；初中及以下文化程度34例，初中以上18例。干预组54例，男性33例，女性21例；平均年龄(55.34±8.68)岁；初中及以下文化程度39例，初中以上15例。2组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规护理方法，入院时给予患者首次护理评估，评估内容包括患者既往疾病史、用药史、跌倒风险、压疮风险等；责任护士给予健康教育，包括疾病知识、饮食知识、用药知识等；患者出院后3、6个月随访护士进行电话随访。

1.2.2 干预组

在对照组的基础上，采用卒中健康管理师为主导的全流程干预。本病区2名卒中健康管理师具备以下准入资质：从事卒中临床护理工作5年及以上；本科及以上学历；主管护师及以上职称；年龄<40岁；参加国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会举办的卒中健康管理师培训班并顺利结业。

主要干预内容如下。(1)入院评估、建立档案。由卒中健康管理师将患者的基本情况详细记录在档案上，录入系统中，并及时更新；卒中健康管理师对患者的吞咽功能、自理能力进行评估；全面评估患者的危险因素。与患者及家属建立联系，取得患者信任，使其积极配合治疗。(2)联合查房。由管床医师、卒中健康管理师、康复师、营养师、责任护士五师联合查房，全面掌握患者动态及需求，卒中健康管理师根据患者的阳性检查结果和危险因素有针对性的进行健康教育，并制订健康教育处方，每周对患者进行1次健康教育，解答患者或家属的疑惑，提高患者对疾病的认识和预防的依从性，增强家属在患者治疗过程的参与感。(3)心理护理和营养管理。卒中健康管理师及时了解患者及家属的心理状况，给予心理疏导。卒中健康管理师根据营养师每周制订的营养方案全程管理和监督患者的营养饮食状况，强化患者生活及膳食干预，监督患者戒烟、适度运动、健康营养饮食、限酒等，针对血压、血脂及血糖过高者予以相应健康教育。(4)康复训练。卒中健康管理师指导责任护士每周对患者的身体状况予以评估，一同指导患者家属协助患者进行康复训练。早期康复训练过程中以患者不感觉到劳累为宜，以伸展运动和增强肌肉耐力的运动为主，时间为15～30 min，逐渐增加，患者有明显好转后适当延长训练时间。运动过程中监测患者的血压和心率，一旦出现异常立即停止。指导家属在康复训练过程中注意做到循序渐进，避免拉伤、活动时间过长、过度劳累等，帮助患者恢复健康。(5)出院管理。患者出院前，卒中健康管理师组织责任护士一起再次开展与疾病相关知识教育，提高患者的康复信心。管理师在患者出院后借助微信或QQ等交流方式，定期发送与疾病相关的管理内容，随时为患者及家属答疑解惑，鼓励患者日常坚持康复训练，加强其康复信念。嘱患者出院3个月、6个月来院复查，在其来院复查时进行面对面随访，解答患者提出的疑惑。

1.3 评价方法

1.3.1 服药依从性

分别于出院时、出院后第3、6个月时，采用中文版Morsky服药依从性量表(morisky medication adherence scale，MMAS-8)[6]对患者进行评价，该量表包含了8个问题，其中前7个问题的答案选“是”或“否”，“是”记0分，“否”记1分；第8题的答案采用了 Likert 5级评分法，“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别记1.00 、0.75 、0.50 、0.25 分和 0分，该量表总分为8分，评分为8分为依从性高，评分6～7分为依从性中等，评分<6分为依从性低。

1.3.2 功能结局

分别于出院时、出院后第3、6个月时，采用改良Rankin量表(modifiedrankin scale，mRS)[7]对患者进行功能结局评价，评分标准为：0分表示完全恢复，没有症状；1分表示有症状但无明显残障，可以完成日常活动；2分表示轻度残障，即可在无帮助的情况下，处理个人事务，但不能完成以前能从事的全部活动；3分表示中度残障，除了行走无需协助，其余的活动需要帮助；4分表示重度残障，在没有协助的情况下，患者不能行走，也不能照顾自己的身体需要；5分表示严重残障，卧床不起，大小便失禁，需要持续的日常护理和照顾；6分表示死亡。评分越低则表示患者功能恢复的越好，相反，分数越高则功能恢复的越不理想。

1.3.3 卒中复发情况

比较2组患者出院6个月内卒中再发情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者服药依从性比较

2组服药依从性在时间效应、组间效应及交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表1。

表1 2组患者服药依从性比较分)

2.2 2组患者mRS评分比较

2组患者mRS在时间效应、组间效应及交互效应上比较，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组患者mRS评分比较分)

2.3 2组复诊及卒中再发情况比较

出院6个月内，干预组规律复诊的人数多于对照组；2组卒中再发情况比较，差异无统计学意义。见表3 。

表3 2组规律复诊及卒中再发情况比较 (例)

3 讨论

设立并认证全职的卒中健康管理师，是为了帮助卒中患者提高疾病的认知度和治疗的依从性，达到更好的预后效果，做好二级预防，实现科学规范的健康管理，最终使患者获得良好预后[8]。笔者所在医院卒中健康管理师专职岗位设置以来，工作范围涉及患者健康评估、健康教育等方面，通过专业化、系统化的管理和指导，促进患者对自身疾病的管理。

本研究结果显示，2组患者服药依从性在时间效应、组间效应及交互效应上比较，差异均有统计学意义。卒中健康管理师专职岗位的设置，保证了患者从入院到出院后整个过程能得到连续性的健康指导，有效的鼓励，并能督导患者参与整个康复治疗过程。药物治疗在降低卒中患者再发率方面疗效显著，出院后规范服用口服药是减少患者再次发生中风的重要预防方法，但要求患者必须长期坚持、规律用药，良好的服药依从性才能保证二级预防的效果。本研究结果显示，卒中健康管理师对患者的系统管理，能有效提高患者服药依从性。有研究[9]发现，专科护士参与的合作型管理相比传统仅医生主导的卒中患者管理，更能改善脑卒中患者在出院后使用他汀药物等方面的质量指标，与本研究结果基本一致。

本研究结果显示，干预组日常生活能力功能恢复情况好于对照组，其原因可能是卒中健康管理师出院后通过微信与患者及家属联系并解答患者疑惑，全程为患者提供相应的帮助，尽量解决其在治疗及康复过程中存在的各种问题，全程监测患者病情、锻炼等执行情况，督促家属按照管理内容进行实施，为患者的康复创造有利条件。这与国内学者研究[10]相一致。

研究[11-13]显示，卒中危险因素分为不可干预性和可干预性两类，不可干预性危险因素包括年龄、种族、遗传因素等。可干预性危险因素是卒中预防主要干预的危险因素，包括高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、酒精摄入、饮食、超重或肥胖、体力活动不足、心理因素等。对于我国人群，该10项危险因素与94.3%的卒中发生有关[14]。这提示卒中是可防的，卒中一级预防是降低卒中发病率的根本措施。本研究结果显示，两组患者出院6个月后，干预组规律复诊的患者例数明显多于对照组，说明卒中健康管理师通过与患者、家属形成的良好双向沟通反馈机制，提高了患者定期随访的依从性，但患者出院6个月内2组卒中再发率比较，差异无统计学意义，可能与观察时间较短有关。

综上所述，卒中健康管理师专职岗位设置能够提高患者服药依从性，增加患者按要求随访的次数，改善患者结局指标的恢复。本次研究样本量较少，今后需开展大样本研究，进一步证实卒中健康管理师专职岗位设置的必要性和迫切性。