现场管理在消毒供应中心质量控制中的应用

丁丽娜 李漫春 詹 朦 王俊锋 耿军辉 姚卓娅

现场管理(on site management，OSM)是对工作区域进行合理有效的梳理、组织、控制和审核，进而创建安全高效、整齐有序的工作环境，建立标准化流程，并运用高科技手段来规范流程的执行，协助在标准制定后进行维护并持续改进[1]。OSM已成功应用于手术室及口腔科的质量管理路径[2-3]。医院消毒供应中心(central sterile supply department，CSSD)是医院内承担所有可复用医疗器械再处理的部门[4]，是医院感染防控的重点部门，其工作质量直接关乎医疗质量及患者生命安全。医院消毒供应中心具有工作环节多，再处理器械物品种类繁多且数量大的特点，加之器械物品混放、仪器设备及包装材料随处乱放、办公物品标识不清、效期耗材未有序放置等现象，导致物品拿取时间长、工作效率低下及资源浪费[5]，时有缺陷事件发生。随着CSSD集中化进程的加快和高、精、尖手术器械的不断增多，如何有效保证其工作质量是困扰国内外消毒供应专业人员的一大难题。2020年笔者所在医院将OSM应用于医院消毒供应中心，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院CSSD负责全院手术器械的再处理过程及无菌物品的发放，共有工作人员108名，其中71名护士、6名消毒员、29名技术工人和2名保洁员。在71名护士中，男性6名，女性65名；本科学历68名，研究生3名；主任护师1名，副主任护师1名，主管护师38名，护师21名，护士10名。实施OSM前后，科室护理人员无人员调动。

1.2 方法

2019年1-12月，医院消毒供应中心采用常规管理模式进行管理。即护士长领导下的区域负责制，物品分类摆放，质控小组每周检查各岗位工作质量，每月开展业务学习，每季度在科内进行质控工作汇报。2020年1-12月，采用OSM进行管理。具体如下。

1.2.1 成立现场管理实施小组

成立现场管理实施小组，对消毒供应中心的人员、空间、物品、设备、信息、废物六大资源进行梳理分析、整理归类、存放与维护，最终形成规范化管理。小组成员包括1名CSSD科主任、1名科护士长及7名专科小组组长。科主任担任现场管理的总负责，包括方案的拟定和评价等。护士长负责人员培训，现场管理活动的实施、检查和评价等，各专科小组组长负责组织具体实施。

1.2.2 实施OSM

1.2.2.1 空间管理

CSSD的布局分为工作区和辅助区。根据具体功能进行梳理，工作区共梳理出常规器械回收区、手术器械回收区、腔镜器械清洗区、眼科精密器械清洗区等17个功能区域，辅助区共梳理出库房、办公室、会议室等10个功能区域。根据工作特点对功能区域进行合理规划，设备及物品定位放置，建立各功能区管理制度，制作各空间定置图，包括空间名称、平面图、实景图、管理规定、责任人、督导人等要素。制定CSSD空间管理标准。责任人负责相应功能区域的环境维护，每日对其进行自查分析，营造干净整洁的工作环境。制作统一的标识、温馨提示、空间定置图及物品布局图，张贴于各功能区域醒目位置。

1.2.2.2 物品管理

根据现场管理的原则[1]，对科室内所有物品进行梳理，按照各区域的功能类别和物品的使用频率，确定是否为必需物品，将高频使用物品放置在工作区域备用，需要的物品随手可取，不需要的可以随时转换；使用频率较低的物品进行整理收纳；对于废弃物、现场不需要之物等给予及时清除。对规整的物品做好以下管理。(1)效期管理。根据目视管理法的“定位、定品、定量”三定原则[6]、“易见、易取、易还”三易原则对效期物品进行归类整理[7]，确定物品存放的三元素：名称、最高和最低存量以及取用方式(上进下出、左进右出、前进后出)。(2)桌面采用“一套工具”原则。桌面只留必需物品，如打印机、扫码枪、胶带切割机等，用定位贴精准定位，避免随意挪动，桌面物品用后及时归位。(3)物件整理。遵循上轻下重和易取易放的原则，对于较小的物品(如缝针、刀片、硅胶保护套等)应用置物盒存放于抽屉或柜子内，较重的物品放置于层架下层。按物品用途同类放置，存放柜或架统一编号，并绘制物品放置布局图。对于环氧乙烷气罐等危险化学品用黄色防爆柜存放，并进行使用登记。钥匙用颜色分区置于钥匙柜内保存。对所有物品建立台账，每周盘点，专人负责清点及补充。(4)色彩管理。对工作服、工作鞋、清洁工具、包装材料用颜色区分，符合洁污分开的要求。

1.2.2.3 设备管理

对CSSD所有设备进行统计，将其分为办公设备、清洗消毒设备、灭菌设备、监测设备、消防设备、照明设备、通风设备、其他共8类。清洗消毒等工作设备根据功能定位放置，有序编号，标识清晰，增设可视化设备状态，并采用色彩管理[8]，如正常运行为绿色，故障为红色等。制作规范的技术操作指引，图文并茂，张贴于设备旁。照明、空调设备，根据分区标识，精准控制。消防设备严禁遮挡，定期查验，保证随时可用。线路环形捆扎，并以色彩区分。

1.2.2.4 信息管理

污染手术器械回收时使用条形码录入信息，工作人员自动打印包装条码，灭菌前再次录入信息；消毒后，在手术患者使用前扫描患者手腕带信息和手术器械包外标识，确认无误后方可使用，实现了从手术器械的回收、分类、消毒、包装、储存、发放至手术患者的使用全流程闭环式管理。对于容易出错的环节，增加信息提示功能，特别是包装环节，在工作人员打印包装条码前，计算机会再次出现器械包明细，核对无误后确认打印。

1.2.2.5 废物管理

CSSD废物分为生活垃圾和医疗废物，分类收集。垃圾桶定位放置，粘贴图文并茂的“文明告知”，明确清理时间段与责任人。将使用过的压力蒸汽灭菌测试包内的纸，进行废物利用，制作成手术器械标记卡、剪刀保护套及贴心记事卡，充分利用有限资源。

1.2.3 持续质量改进

现场管理实施小组组长每2周检查督导各功能区域管理情况，科主任不定期抽查现场管理效果。同时，小组组长不定期抽查、抓拍，通过微信群发布工作亮点及存在问题，督促其持续整改，反馈整改效果。

1.3 评价方法

1.3.1 现场管理质量评分

管理方案实施前和实施后，由医院现场管理督导小组参考现场管理质量评分标准每月对消毒供应中心进行现场管理质量评分。总分100分，内容共包括10个维度，52个条目，分别为人员管理(3个条目)、空间管理(4个条目)、物品管理(10个条目)、设备管理(5个条目)、信息管理(6个条目)、废物管理(5个条目)、维护管理(6个条目)、加分项(5个条目)、课件展示(4个条目)、流程制订(4个条目)。总评分为各维度之和，70分及以上为合格，评分越高表明现场管理质量越好。

1.3.2 CSSD手术器械包缺陷发生情况

科室质控小组每月抽取5个种类(临床诊疗器械包、常规手术器械包、腔镜手术器械包、外来手术器械包、眼科精密器械包)的手术器械包进行检查，2019年和2020年分别抽取600个手术器械包(含5个种类)，统计管理方案实施前和实施后发生缺陷的手术器械包个数。

1.3.3 护士正确拿取物品的时间

实施前后统计科室30名护士至库房拿取5种指定物品(3M化学指示卡、呼吸管路套、外来器械标识、过氧化氢生物指示剂、BD测试包)的平均时间，比较实施前后护士正确拿取物品的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实施前后现场管理质量评分比较

OSM实施后，消毒供应中心的现场管理质量各维度评分及总分均明显高于实施前。见表1。

表1 实施前后现场管理质量评分比较分)

2.2 实施前后发生手术器械包缺陷包情况比较

实施前发生缺陷的手术器械包共35个，实施后发生缺陷的手术器械包减少至17个，2者比较，差异具有统计学意义(χ2=6.513，P=0.012)。见表2。

表2 实施前后发生手术器械包缺陷情况比较 (个)

2.3 实施前后护士正确拿取物品的时间比较

实施后护士正确拿取物品的时间为(15.60±2.74)s，短于实施前的(35.63±3.42)s，2者比较，差异具有统计学意义(t=25.030，P<0.001)。

3 讨论

OSM强调采用科学的方法、标准和制度，进行现场培训、检查和督导[9]，能规范工作流程，提高工作效率，保证医院高效有序运转。

3.1 OSM可提高工作效率

本研究发现，应用OSM后，护士正确拿取物品时间明显短于实施前。究其原因可能为实施前区域物品摆放不合理，进出库房频率较高、存放柜无规范统一的标识与布局图、物品查找困难，耗时耗力。实施质量管理后，工作现场各区域空间合理规划，所有物品科学归类，同类分区放置，张贴醒目标识便于识记；上轻下重便于取用；明确定位避免混乱，用后及时归位；并绘制物品存放布局图，一目了然，使物品精准拿取，避免盲目寻找，有效缩短拿取物品的时间，提高工作效率。

3.2 OSM提高了CSSD工作质量

工作质量是CSSD管理的核心。梁爱群等[10]将现场管理应用于手术室，能显著提升其工作质量。本研究结果显示，实施OSM后CSSD发生手术器械包缺陷个数少于实施前。究其原因为实施OSM后，对物品分类放置，建立精密类、管腔类等特殊手术器械的标准化处置流程并张贴于醒目位置，对易混淆物品进行色彩管理，以警示工作人员，减少差错的发生。同时，建立CSSD查对制度，强化员工的主动核查意识和责任感，使查对制度内化于心，严格落实。此外，CSSD建立从回收至患者使用全流程闭环式管理，实现可复用医疗器械的可追溯，对重要环节增加提示功能，用信息化手段保证工作质量。护士长和现场管理实施小组定期对关键环节进行督查，从而使CSSD质量管理更加科学化、规范化、标准化及精细化。

综上所述，通过OSM实现了物品管理规范化、设备管理精细化、信息管理特色化，将安全文化融入CSSD重要工作环节，将色彩管理融入医院感染控制并持续改进，形成了科学化、规范化、标准化、精细化的工作流程，有助于提高工作效率，改善CSSD工作质量。