量化评估早期四级康复训练对机械通气患者预后的影响

杨 凯 卢瑞杰 张 倩

坠积性肺炎是机械辅助呼吸常见的并发症之一，主要是由于长期卧床导致肺低垂部位、积聚分泌物，同时机械通气增加了外界病原菌侵入机会，表现为不同程度的发热、肺部感染症状，加重患者病情，甚至进一步威胁患者生命安全[1]，目前已经成为重症医学科医护面临的难题之一。临床上除了严格、合理的使用抗生素外，护理康复同样对降低坠积性肺炎有重要意义。早期四级康复训练是根据患者的不同意识状态(从患者存在意识障碍到意识清醒状态)、结合患者病情及心肺功能为患者制定个体化、渐进性的康复方案[2]。量化评估是通过应用量化工具对患者的病情进行准确评估，并根据量化评估结果制定、实施差异的护理干预[3]。本研究将量化评估早期四级康复训练应用于机械通气患者中，取得较好效果。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2020年1-9月笔者所在医院收治的148例机械通气患者作为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁；住重症监护室(ICU)时间≥14 d；机械通气时间≥3 d；格拉斯哥评分(Glasgow coma scale，GCS)[4]≤8分；符合机械通气适应证[5]；患者或直系亲属签署知情同意。排除标准：既往存在重症肌无力等影响呼吸功能及四肢运动障碍的患者；合并严重肝肾功能不全者；合并血液凝固异常、恶性肿瘤、免疫系统疾病者；合并精神行为异常或认知障碍者。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组，各74例。观察组，男性47例，女性27例，年龄18～77岁，平均年龄(59.34±5.34)岁；体质指数≥25.0 kg/m212例，18.5～<25.0 kg/m220例，<18.5 kg/m242例；GCS评分≤3分33例，4～8分41例；机械通气原因为慢性阻塞性肺疾病27例，急性呼吸衰竭13例，肺部感染29例，其他5例。对照组，男性51例，女性23例，年龄18～76岁，平均年龄(60.52±5.53)岁；体质指数≥25.0 kg/m211例，18.5～<25.0 kg/m218例，<18.5 kg/m245例；GCS评分≤3分29例，4～8分45例；机械通气原因为慢性阻塞性肺疾病23例，急性呼吸衰竭10例，肺部感染33例，其他8例。治疗过程中，观察组死亡1例，对照组死亡5例，予以剔除，最终纳入142例，观察组73例，对照组69例。2组一般资料比较，差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会讨论通过。

1.2 研究方法

监测患者生命体征，定期评估，复查血细胞分析、血气分析等相关实验室检查，根据病情遵医嘱给予补充营养、抗感染、镇静等对症支持治疗措施。对照组给予常规护理措施，即将患者床头抬高30°、监测生命体征、定时翻身拍背、必要时吸痰等，定期复查相关指标，调整抗生素使用量。观察组在对照组基础上给予量化评估的早期四级康复训练。

1.2.1 建立康复训练小组

小组包括2名高级职称医师、2名康复师、6名高年资护理人员(包括1名护士长)，医师负责对患者病情进行评估，并给予相应的处理措施；康复师负责对护理人员进行康复动作、康复方法的培训；护理人员负责在康复师指导下对患者进行具体康复护理的实施。

1.2.2 量化评估的早期四级康复训练

在患者入住重症监护室后第2天即开始进行量化评估的四级康复训练，根据患者病情、心肺功能等给予个体化康复训练。每日采用格拉斯哥昏迷指数评价患者意识状态，采用功能独立性评价量表(function independent measure，FIM)[6]评估患者肌力决定患者运动形式(主动/被动运动)。(1)FIM得分<36分为FIM 1级，GCS得分<12分表明该类患者存在意识障碍，所有康复运动均在康复师或护理人员的协助下进行被动运动，给予患者上肢抬举训练，关节伸展、屈曲运动，每个运动重复10次，2次/d；同时给予口腔及面部肌肉按摩，每次训练50 min，2次/d。(2)FIM得分36～53分为FIM 2级，GCS得分12～14分表明该类患者意识恢复，患者可以保持较长时间的清醒状态，可以进行简单的交流及动作训练，康复师或护理人员指导患者进行简单运动，如四肢肢抬举、握手、足背曲等，并给予相应的辅助，每次训练20 min，2次/d；同时鼓励患者做咳嗽训练，每次5～10 min，3～4次/d。(3)FIM得分54～71分为FIM 3级，GCS得分15分表明该类患者意识清醒，鼓励患者主动完成上肢抬举、下肢蹬车运动，努力坚持主动运动，每次15 min，2次/d；根据病情鼓励患者尽可能取端坐位，每次时间不超过1 h，2次/d；指导患者行咳嗽训练及吞咽训练，每次5～10 min，3～4次/d。(4)FIM得分72～107分为FIM 4级，GCS得分15分表明该类患者意识清晰，在患者较好的完成第3级训练的情况下，协助患者站立并离床，转移坐到椅子上，2次/d，每次时间不超过1 h。上述康复训练方法至少持续至患者出重症监护室。

1.3 观察指标

比较2组机械通气时间、住院时间、气管切开率、病死率、并发症、肺功能及感染指标。(1)并发症。记录干预14 d内深静脉血栓、获得性肌无力、压疮、谵妄等发生情况。(2)肺功能。于干预前、干预后7、14 d评估第1秒肺呼气容积(FEV1)、第1秒肺呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)。(3)感染指标。记录干预前、干预3、7、14 d后白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)及C-反应蛋白(CRP)水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组机械通气时间、住院时间及气管切开率比较

观察组机械通气时间、住院时间及气管切开率均低于对照组(表1)。

表1 2组机械通气时间、住院时间及气管切开率比较

2.2 2组并发症发生情况比较

观察组获得性肌无力及总并发症发生率均低于对照组(表2)。

表2 2组并发症发生情况比较 (例)

2.3 2组肺功能比较

2组FEV1及FEV1/FVC在时间效应、组间效应、交互效应上比较，差异均有统计学意义(表3-4)。

表3 2组FEV1值比较

表4 2组FEV1/FVC值比较

2.4 2组感染指标比较

2组WBC、PCT及CRP在时间效应、组间效应、交互效应上比较，差异均有统计学意义(见表5)。

表5 2组干预前后感染指标比较

3 讨论

临床上机械通气是意识障碍、呼吸形式异常及严重通气功能障碍患者生命救治的重要保障之一，但其发生呼吸机相关肺炎的风险高达70.0%[7]。目前坠积性肺炎是临床获得性肺炎中最常见的感染性疾病，研究[8]发现，机械通气每增加1 d，坠积性肺炎的发生率增加3%。因此，促进肺功能恢复，缩短机械通气时间是预防坠积性肺炎的重点。

早期四级康复训练是根据患者的不同意识状态给予不同程度训练的康复方案，该方案从患者存在意识障碍到逐渐意识清醒，结合患者病情及心肺功能制定个体化、渐进性的康复训练。本研究结果发现，观察组机械通气时间、住院时间及气管切开率均低于对照组，提示量化评估后给予早期四级康复训练明显降低了患者气管切开率，缩短机械通气时间，促进了患者病情恢复。

早期四级康复训练包含了患者从意识障碍到意识清醒的整个过程，避免了患者因意识障碍而缺乏肢体运动的不足[9]，患者意识清醒后不仅加强了康复训练的程度，且鼓励患者主动参与康复训练，并进一步指导患者自主完成的咳嗽训练及吞咽训练，对提高患者的主观能动性有促进作用[10]。

本研究发现，观察组并发症发生率低于对照组，特别是获得性肌无力发生率更低。研究[11]发现，机械通气5 d以上的患者中有25.0%会并发获得性肌无力，可见获得性肌无力已经成为影响机械通气患者预后的主要并发症。目前获得性肌无力的机制尚未完全明确，但肌容量降低及肌肉收缩功能障碍是共同表现[12-13]。本研究根据患者病情量化评估后给予早期四级康复训练可以较好的延缓肌肉容量的降低并促进肌肉收缩功能的维持，避免获得性肌无力的发生，并进一步降低了气管切口风险。此外机械通气患者长期卧床是深静脉血栓的高危因素[14]，早期四级康复训练在渐进性促进四肢肌力恢复同时，可以有效缓慢的促进血液循环，进而减少了深静脉血栓形成及压疮的发生[15-16]。

肺功能是评价机械通气患者是否可以有效拔管的主要指标，本研究发现观察组FEV1及FEV1/FVC均好于对照组，可见量化评估的早期四级康复训练有利于患者肺功能的恢复。量化评估以严格、准确为基础，避免过量引起不适或未达量效果不佳[17-18]，本研究首先保证机械通气患者正常的生理活动，在准确评估患者耐受力的前提下，即量化评估后给予康复训练，可以提高患者康复训练的依从性及自信心；同时量化评估后的渐进式训练同样可以促进肺功能的缓慢恢复[19]。本研究从早期实施咽部肌肉的按摩，患者清醒后指导其主动咳嗽训练等均是对患者肺部肌肉及呼吸肌功能的锻炼。

本研究进一步对感染指标变化进行动态观察发现，2组患者WBC、PCT及CRP均逐渐降低；而观察组各项指标均好于对照组。可见早期四级康复训练可以更好的改善机械通气患者的感染指标，这种作用可能是通过间接提高肺功能起到辅助改善的作用[20]。

综上所述，量化评估早期四级康复训练可以更好的降低机械通气患者的炎性反应，促进肺功能恢复，缩短机械通气时间，降低气管切开率。