急诊科护士在不良事件中成为第二受害者心理体验的质性研究

贾亚南 柴宇霞 裴理辉 贾英岚 张欣欣

患者安全一直是全球医疗机构高度关注的话题。随着医疗服务复杂性的增加，不良事件的发生也逐渐增加[1-2]。急诊科收治的急危重症患者较多，患者病情急、变化快，需要护士有较强应急反应能力，护士在工作过程中难免会发生护理安全不良事件。在不良事件发生后，医院管理者多关注患者及家属的受伤害程度，却很少关注护士在发生不良事件后的心理状况。2000年，Wu[3]将在患者安全事件中受到负面影响的医护人员定义为第二受害者，2009年，Scott等[4]提出第二受害者是指提供医疗服务的人员在非预期的医疗差错或患者相关损伤中经历身心创伤，成为受害者之一。目前，国内医疗卫生机构对第二受害者的关注不足[5]，管理者在发生不良事件后多关注事件发生的原因、优先满足患者及家属的需求，但对第二受害者缺乏有效的支持系统，导致第二受害者出现负性情绪，容易导致职业倦怠、隐性缺勤行为的发生，继而危及患者的安全[6-7]。本研究采用质性研究的方法对急诊科发生不良事件的第二受害者进行深度访谈，深度剖析护士在经历不良事件后的内心真实体验和心理感受，为护理管理者采用有效的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年6月，采用便利抽样法选取笔者所在医院急诊科发生护理安全(不良)事件的急诊科护士为研究对象。纳入标准：急诊科在职的正式职工；近1年内发生过护理安全(不良)事件；语言组织及表达能力正常；自愿参与本研究。排除标准：中途退出者。为了使信息量最大化，本研究尽量在性别、文化程度、职称、层级、护理安全(不良)事件类别、患者预后等方面扩大样本的异质性。本研究以访谈信息资料达到饱和，不再出现新的主题为标准。最终本研究共纳入14名研究对象。对每位研究对象进行编号，依次为A1-A14。研究对象的一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究采用现象学研究方法，以半结构式、深入访谈法，对14名研究对象进行一对一、面对面的访谈。访谈地点选择在环境安静的护理示教室进行。访谈开始前，研究者向受访者介绍本研究的目的、方法和意义，获得受访者同意后对其访谈内容进行录音和现场笔录。每名研究对象的访谈时间为30～45 min。在访谈过程中，研究者尽量不打断受访者，仔细观察受访者的神态、表情，并做好记录。在访谈结束时与受访者核对。

1.2.2 访谈提纲的设计

根据研究目的设计访谈提纲。在正式访谈前对2名受访者进行预实验，根据预实验的结果对访谈提纲出现的问题进行修改，最后确定访谈提纲。提纲内容：(1)当您知道发生不良事件时，您的第一反应是什么？(2)事件发生后，科室及医院采取了哪些措施？对您有什么影响？(3)不良事件发生后对您的工作及生活产生了什么影响？(4)事件已经过去一段时间，您现在的心理状态怎么样？(5)结合您的情况，您觉得在医院或科室在管理及制度上有哪些需要改进的地方？

1.2.3 资料整理与分析

资料的整理与分析同时进行。访谈结束当天由同一名研究者将录音内容、现场笔录和研究者观察到的信息转录成书面文字。并采用Colaizzi 7步分析法进行资料分析[8]：(1)及时整理并仔细阅读访谈资料，做好记录；(2)分析出有意义的访谈资料；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点提炼汇集成主题；(5)写出详尽、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点；(7)有疑问及时向参与者求证。

1.2.4 质量控制

本次访谈由1名具有全日制研究生学历的研究者进行。访谈前，由1名博士对研究者进行有关访谈过程、技巧、注意事项等方面的培训， 并对访谈提纲进行斟酌。访谈结束后，由访谈者对文本进行转录，并将观察到的神态、表情等进行备注，在转录完成后返回受访者处，由受访者核实内容是否属实有无偏差。由2名具有研究生学历的研究者分别对转录的文字进行阅读、分析、编码、提取主题，之后将两者的主题进行比较分析，咨询另一位博士学历的研究者，最终确定本研究的主题。

2 结果

2.1 主题1：事件初始期的心理反应

2.1.1 害怕、恐惧

当第二受害者意识到护理安全(不良)事件发生时，第一时间都会产生害怕、恐惧的心理。A3：“我当时一下子脑子就蒙了……特别特别害怕，手控制不住地抖……该咋办，我脑子当时一片空白。”A11：“我当时害怕极了，怕她吃了这药对她有副反应，她家属情绪也很激动，都害怕她出事，我还怕家属揪着我不放……万一她出事了，我这一辈子就毁了。”A9：“看到患者在地上躺着，我一下子就傻掉了，脑子里想他会不会死掉，脑子有没有出血，我该怎么办，护士长会不会责罚我……我现在脑子里还会时不时的出现当时的情景”。

2.1.2 后悔、自责

第二受害者除产生害怕、恐惧等负性情绪，往往还会伴有后悔与自责。A4：“我一直都特别自责，领导找我谈话的时候我就说是我的责任，我没有核对仔细，如果当时我仔细认真的核对一下，就不会把标本弄错了”。A5：“当时对患者也感到非常愧疚，不敢想象后果。觉得这个错误自己也不能原谅自己……我还是感觉对不起患者，每次去她病房进行操作时我都觉得可愧疚、可对不起她。”A6：“我当时就蒙了，我知道我错了，但是也晚了，我当时打(针)之前要是再看一看，停个几秒钟想一下，就不是那样子的结果了，我当时真是肠子都悔青了”。

2.1.3 委屈

在本研究中，部分第二受害者在护理安全(不良)事件发生后，会觉得委屈，认为护理安全(不良)事件的发生，是自己也无法控制的。A2：“我真觉得我很倒霉，我在交班的时候就和家属说了，这个患者是个精神分裂症，要多加看管，不能外出，结果他家属就带着他出去了，出去在楼下摔倒了，我能怎么办，晚上就我们两个护士值班，我也不能24 h看着他。”A1：“他回来的时候我就和他说，他带着这个尿管会有些不舒服，但是稍微忍一下，下午就可以拔掉了，还和他家属也说了，刚说完没一会儿，他就给拔了，他又不是很烦躁，我又不能把他约束起来，他(精神)都正常，我也不能一直看着他，我还有那么多患者要管……出事后，领导还说我宣教做的不到位，我还能怎样，我该说的我都给他和他家属说了呀”。

2.2 主题2：事件平复期的反应

2.2.1 自我否认

护理安全(不良)事件发生给第二受害者的生理、心理和职业等造成不同程度的影响。在本研究中，有8名护士对自己的职业和工作能力产生质疑、自我否认。A7：“这之后很长一段时间，我都想辞职，我觉得我不适合干(护士)。”A11：“发生这个事后大概有1、2个月我可不想上班，就觉得不想干了，上班也怕面对同事，怕同事在背后说我，还怕面对领导，看见领导就不敢说话，看见护士长就躲着她。”A3：“我总是想为什么出错的是我，我怎么那么粗心，我都怀疑自己的工作能力是不是有问题……俺们领导也说为什么别的班上都不出事，为什么就你班上出事……我当时真是想死的心都有”。

2.2.2 情境性紧张

第二受害者在事件发生后的很长一段时间内，还是会对当时的场景记忆犹新。A9：“我现在脑子里还会时不时的出现当时的情景……我一进2房间，我就会想起他，我就想他现在怎么样，骨折好了没，会不会有后遗症？”A3：“之后一旦有患者输血时，莫名就会心跳加快、不知所措……核对一遍后再核对一遍，总怕再出错”。

2.2.3 强迫行为

第二受害者在安全事件发生后会出现多次检查、核对等强迫行为。A8：“那件事情发生后，我再也不相信同事说的这个患者皮肤没事之类的话，我接班的时候每一个重病患者都要看仔细，屁股都会扒着看一下，这样才放心。”A11：“我现在给患者发药，我都要反复核对好几次，我看完之后还要让患者或者他自己的家属对着发药单再看一遍，确定是他的药，我再给他”。A14：“我总是很担心因为我的行为会给患者带来一定(坏)的影响，所以我现在给患者换液体或者做任何操作的时候我像是有强迫症似得，每次都要核对好几遍，总是怕出错”。

2.3 主题3：作为第二受害者的期望

2.3.1 希望得到家人、同事、领导的关心

患者安全事件发生后，护士虽然可能是过错方，但仍希望能够得到家人、同事、领导的支持，而不是一味地追究责任。第二受害者在得到家人、同事、领导的关心后，能够更快的从负性情绪中走出来。A10：“那天下班回家，我就很郁闷，我老公看我不开心，问我，我就把事情和他说了，我还怕他说我，结果，反而他晚上还给我做了顿好吃的，害怕我难受，那几天一直宽我的心。”A8：“我们科有个姐下班后给我打电话安慰我，给我讲她刚上班时候的事情，当时就觉得特别暖，现在我和姐的关系都特别好，我有什么事情都会和她讲”。A3：“我知道这件事情是我的错，我也一直很难受，但是让我更难受的是俺们领导对我的态度……虽然没有罚我钱，但是护士长说让我好好反思一下为什么别的班上都不出事，就我班上出事……我当时真的是太忙了，好几个人围着我让换药，我一慌把血给弄错的……我就是希望出事后领导能体谅一下我”。

2.3.2 提升自身专业素养

在本研究中，有11名受访者表示事后有自我反思过程，并希望通过学习专业知识和临床操作技能提升自身专业素养，以减少不良事件的发生。A6：“在内心里，我也进行了反省。我就是觉得当时还是自己的临床经验不是太丰富，理论和操作实践不扎实，以前领导也说过操作要多学习，有什么不会的话要多干、多上手，现在就觉得这样做事很有必要。现在我休息的时候会看看书、也会看看医院发的视频，多学习学习……自己的责任心在这件事情中也加强了。”A11：“我现在对我们科常用药的作用、用法、剂量、副反应等掌握的特别清楚，我们不经常用的药我也会问医生，现在给患者发药的时候我把药物的作用啥的介绍的特别清楚，患者听了也很开心，觉得我知道的可多，可信任我……”

2.3.3 希望管理者完善流程及制度

第二受害者在进行自我反思的同时，也会对现有的管理流程及制度进行思考，以便更好的保证患者的安全。A3：“我知道这件事是我的错，但是可能管理上也需要思考一下，虽然我们有输血制度，但是我一个人管那么多患者，大家都忙得不停，没人帮你，所以忙中肯定会出错……”A2：“这件事发生后，领导觉得是我巡视不到位，宣教不到位，可是该宣教的我都说了，巡视我也是2 h巡视1次，按制度我没有错呀，科室也没有固定的流程，针对这样的患者(精神疾病患者)我该怎么宣教，而且我也不可能啥也不干就看着他吧……我觉得科室得制定制度明确这类特殊患者怎么进行护理，怎么看护……”

3 讨论

3.1 第二受害者的身心健康需要得到关注

急诊科工作特点具有复杂性、多变性，收治的患者病情急、危重、复杂、不可预见，导致护士工作压力大、随机性大[9]，护士需要有较强的处事能力、应变能力和过硬的专业技术水平，但在工作过程中仍不可避免的会发生护理安全(不良)事件。不良事件发生后，事件本身和事件的处理方式会对患者和医护人员产生重要的影响[10]。Waterman等[11]研究表明，不良事件发生后61%的医护人员会产生对未来错误的焦虑，44%的人员会丧失自信，42%的人员发生睡眠障碍。Tamburri[12]研究认为，医护人员作为第二受害者，常常会出现生理、心理、情绪等创伤，造成精神和身体症状的双重困扰。在本研究中，护理安全(不良)事件发生后，护士会出现害怕、恐惧、后悔、自责、委屈、质疑、自我否认、反复回想、情境性紧张、强迫行为等负性体验，这种负性体验可维持数月至数年。研究[13]显示，我国医院护理工作人员普遍存在一些心理和生理疾病。急诊科护士长期处于高应激与紧张的工作中，在发生不良事件后，如若未能及时调整心理状况，护士很容易成为焦虑、抑郁等的高发人群，长期以往不仅影响护士自身身心健康，护士在工作的过程中，还会出现职业紧张、职业倦怠、隐性缺勤等行为，从而影响医院的医疗服务质量。Nie等[14]研究显示，在一些三甲医院患者和医护人员的配比严重失衡，是导致第二受害者的比例居高不下的原因。因此，护士管理者应关注急诊科护士在护理安全(不良)事件中成为第二受害者的心理体验，及时提供专业的心理疏导和组织支持，减轻护士的心理压力，从而提高护理服务质量。

3.2 建立有效的支持系统

研究[14]表明，患者的安全问题是无法完全避免的，与护患比例失调、 没有有效的防护系统等有关。在发生不良事件后，不是所有的护士均能得到足够的支持和理解[15]，组织支持的程度越低，第二受害者的创伤体验、离职意向越高。目前，国内大部分医院已实施无惩罚性不良事件上报制度，鼓励护士及时上报不良事件，但在访谈中发现，即便医院实施无惩罚性上报制度，但是当护士发生不良事件后，部分科室仍会对护士进行批评、指责、检讨等。在本研究中，第二受害者希望在发生护理安全(不良)事件后能够得到家人、同事和领导的支持。有研究[16-17]报道，国外医院已建立医学诱导创伤支持服务中心、“减轻第二受害者影响”在线项目等，为第二受害者提供及时、可行的帮助与支持[18]。目前，国内尚未建立有效支持系统的报道，护士在经历不良事件后作为第二受害者心理承担着巨大的压力，但得到的组织支持较低[19]，护理管理者应该提高对第二受害者的认识，并提高全体医护人员对第二受害者的认知，为第二受害者提供支持而不是指责和处罚，此外应完善各种流程及规章制度，加强人力资源配置，建立多学科合作[6]，为第二受害者提供专业的组织支持和心理指导等有效的支持系统，促进护理工作者的身心健康，从而改善医疗护理质量，保证患者安全。