1例上腔静脉留置滤器伴股静脉损伤患者行PICC置管的护理经验

焦红侠 付 佳

经外周静脉植入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)其导管尖端通常位于上腔静脉[1]。美国静脉输液护理学会建议，PICC导管尖端应位于上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(avoatrial junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔静脉下段[2]。此外，有学者[3-5]认为，导管尖端最佳位置应位于上腔静脉的中下1/3或上腔静脉与右心房交界处上方2 cm处。但对于一些特殊患者，如留置心脏起搏器或上腔静脉滤器的患者，留置PICC时其导管尖端的正确定位均无权威性的指导意见。多学科诊疗模式(multi-disciplinay team，MDT)是以患者为核心，针对特定疾病，依托多学科团队，制定规范化、个体化的综合治疗方案。2019年8月笔者所在科室为1例上腔静脉留置滤器且伴股静脉损伤患者行PICC置管术，关于此类患者留置PICC的指导意见较少，无可借鉴的病例资料，故邀请医院多学科专家进行联合会诊，采用MDT模式对患者进行管理。现报道如下。

1 病例简介

患者，王某，男性，82岁。患者2018年因脑出血、重症肺炎并发有侧贵要静脉、肘正中静脉血栓，行脱水降颅压、营养神经、抗感染、气管切开、辅助机械通气等治疗、上腔静脉滤器植入式后，顺利出院。后反复多次住院，2019年8月9日出现痰量增多，无力咳出，于第2天以“吸入性肺炎、呼吸机依赖症”收住入院。患者有高血压病史20余年，冠心病史10余年，脑梗死病史10余年，膀胱造瘘术后1年，上腔静脉滤器植入后1年。评估发现，患者全身营养状况差，呈衰竭状，水肿明显，表情痴呆，右侧股静脉穿刺处渗液、渗血量较多；查血常规、出凝血时间、肝功能显示有低蛋白血症及低纤维蛋白原血症；血小板计数为72×109/L；纤维蛋白原1.63 g/L，凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)均在正常范围，总蛋白55.5 g/L，血浆白蛋白26.8 g/L，入院后，患者因患者外周静脉血管条件极差，遂经股静脉置入的CVC导管，但穿刺点一直渗液、渗血，无法正常使用，故改行PICC置管。

2 护理

2.1 置管前准备

2.1.1 组建PICC-MDT 团队

本例患者上腔静脉留置滤器且伴股静脉损伤，置管条件复杂，故组建PICC-MDT 团队进行联合会诊。团队由医院护理部牵头成立，包括由PICC专科护士、PICC专科专家组成员、患者主管医师、责任护士，血管外科医师，放射科技师，超声医学科医师各1名。团队成员针对该例患者情况，设置主要议题：PICC导管穿刺部位的选择、PICC导管尖端位置的选择、导管置入后可能出现的并发症的预防及处理。

2.1.2 PICC导管穿刺部位的选择

PICC专科护士及资深专家共同评估患者上肢静脉，患者既往因右上肢有深静脉血栓形成史，暂不考虑作为穿刺置管选择。左上肢贵要静脉粗直且皮肤状况良好符合PICC置管需求。超声医学科医师协助PICC专科护士超声探查左侧贵要静脉、肱静脉及头静脉血管路径及血管直径，最终选择最理想的左上肢贵要静脉于肘关节上10 cm处作为PICC导管预穿刺点。

2.1.3 PICC导管尖端位置的选择

正常情况下，PICC导管尖端一般定位于患者的上腔静脉与右心房交界处，即上腔静脉口(CAJ)位，而该例患者的上腔静脉内放置有滤器，如果常规将导管尖端放置在CAJ位置，可能会影响导管及滤器的正常使用。血管外科医师协助PICC专科护士通过体外模型模拟实验进行验证，在模拟人偶上腔静脉内置入上腔静脉滤器，随后按常规路径送PICC导管尖端入上腔静脉中下段，通过轻微抖动导管，发现导管可与上腔静脉滤器发生碰撞甚至缠绕，长期留置可能会致使导管外壁损伤或滤器移位。左头臂静脉除收集左颈内静脉、左锁骨下静脉的血液外，还收集甲状腺下静脉、椎静脉及胸廓内静脉血液，使得左头臂静脉内的血流相对较快，血栓发生率相对较低。因此，专家组决定将PICC导管尖端定位于左头臂静脉内，按中长导管使用。

2.1.4 并发症风险评估

(1)PICC专科专家组成员指出患者系疾病终末期，全身营养状况差，免疫功能低下，易发生感染；(2)放射科技师表示患者长期卧床，肌力及活动耐力均较差，不能自主活动，故发生导管和(或)滤器移位的风险较低；(3)血管外科医生提出该患者继发上肢静脉血栓-肺栓塞的风险较低。深静脉血栓的形成主要与血液高凝状态、血流缓慢、血管壁损伤等相关[6]。置管前，复查患者血常规，血小板计数72×109/L，纤维蛋白原1.63 g/L，出凝血指标除纤维蛋白原偏低外，其余值均在正常范围，表明患者血液非高凝状态。左头臂静脉内径约10 mm，血流相对较快，患者输注的液体多为刺激性较低的营养液，对血管壁的损伤较小，故发生血栓的风险较低。患者留置有上腔静脉滤器，起到过滤上肢深静脉血栓的作用，故患者发生肺栓塞的概率几近为零。(4)血管外科医师还表示，患者继发上腔静脉穿孔的风险较低。患者上腔静脉置入的滤器为Vena Tech闭环滤器，该型号滤器相比于早期使用的Greenfifield 等开环滤器，降低了滤器支脚穿破上腔静脉的风险，且经胸部超声检查，患者滤器位置、倾斜角度适宜，且患者活动受限，发生滤器穿孔的可能性小。

综上评估结果为，患者行PICC置管术后发生风险较低的是导管-滤器移位、上肢静脉血栓-肺栓塞和上腔静脉穿孔，发生风险较高的是导管相关性血流感染，因此要做好感染防控工作。

2.2 PICC置管过程

由PICC专科护士置入PICC 导管。协助患者取平卧位，左侧手臂外展，与躯体纵轴呈90°，选择左上肢贵要静脉肘关节上10 cm处作为PICC导管预穿刺点。测量预穿刺点至左胸锁关节再向下反折至于胸骨角齐平的第二肋下缘长度，减去上腔静脉的长度约6 cm,作为导管预置入长度，保证PICC导管尖端位于左头臂静脉内。最大化建立无菌屏障，以穿刺点为中心， 采用75%乙醇按照顺时针、逆时针、顺时针的方向依次消毒皮肤3次、葡萄糖酸氯已定消毒皮肤3次；置管护士在超声引导下行左侧贵要静脉穿刺术，穿刺成功后，送入导丝，撤出穿刺针，使用无菌纱布局部压迫10 min后，扩皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后缓慢送入导管至测量长度，修剪导管，安装减压套筒及正压输液接头。穿刺点处喷洒凝血酶粉剂，藻酸盐水胶体敷料双对折后覆盖穿刺点，外用透明敷料固定。行床旁胸部拍片检查 ,确定PICC导管尖端位置。妥善固定到管，向患者及家属交代注意事项。

2.3 置管后护理

根据置管前评估，患者发生导管相关性血流感染的风险较高。护理人员严格执行手卫生和无菌技术操作原则。观察穿刺点及导管周围皮肤情况，每周进行导管维护1次，若到穿刺点有渗血、渗液或敷料松脱，及时给予处理。护士为患者进行翻身拍背时，动作轻柔，避免因用力过度造成导管、滤器移位；监测患者血常规及凝血-纤溶指标的变化其中D-二聚体的变化，与血栓的形成有较密切的关系[7-8]，当发现相关指标异常，及时告知医生进行对症处理。

3 小结

对该例上腔静脉留置滤器伴股静脉损伤的患者，选择左上肢贵要静脉留置PICC，PICC导管尖端选择左侧头臂干静脉近上腔静脉入口处较为安全。行PICC置管术前，应充分发挥MDT团队的作用，做好PICC导管穿刺静脉和导管尖端位置选择，进行并发症的发生风险评估并采取相应预防措施，保证患者置管的安全性。