1例重症病毒性心肌炎合并心力衰竭及肾衰竭患者的护理

张 伟 吴允东 江海娇 李坤坤

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是心肌炎中最常见的一种，多发于儿童，为病毒感染引起的心肌局部或弥漫性病变，具有发病急、进展快、易复发等特点[1-2]，少数重症患者可并发严重的心律失常、心力衰竭及心源性休克，可在短时间内导致患者死亡[3]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)和主动脉球囊反搏术(intra-aortic balloon pump，IABP)等是重症医学领域重要的生命支持技术[4-6]，分别能对心肺功能及肾功能进行较长时间支持，对改善患者各器官功能具有重要作用。研究[7]表明，联合ECMO及CRRT可减少心力衰竭患者并发症的发生，有利于患者预后。ECMO联合IABP治疗能够改善患者的血流动力学和心功能，加快患者的恢复[8]。笔者科室于2019年4月24日收治1例病毒性心肌炎患者，通过ECMO联合CRRT 及IABP的治疗与精心的护理下，患者病情平稳，顺利转出ICU，现将护理经验报道如下。

1 病例简介

1.1 临床资料

患者，女，38岁，因无明显诱因下出现胸闷不适、伴间断呕吐及发热不适5 d，于2019年4月22日以“病毒性心肌炎”收治当地医院。心肌酶谱、肌钙蛋白、B型利钠肽(B natriuretic peptide, BNP)明显升高，心电图显示多导联ST段升高，予营养心肌、减轻心脏负荷等对症支持治疗，1 d后患者突发胸闷加重，端坐呼吸，频发室性早搏，血压60/40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，血氧饱和度(SpO2)77%。立即予气管插管，呼吸机辅助通气，行锁骨下静脉和股静脉穿刺置管，遵医嘱给予利多卡因、肾上腺素泵入等抢救措施，但效果不佳。请重症医学科ECMO团队会诊后，患者符合ECMO治疗指征，予紧急ECMO上机治疗，并于2019年4月24日凌晨2∶00由当地医院转入笔者所在医院重症医学科进一步治疗。

1.2 治疗与转归

患者采用静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)转流模式治疗，ECMO治疗期间血液流量可达3.3～3.5 L/min，氧浓度设为50%，水箱温度设为37 ℃，给予肝素250 U/mL持续抗凝。V-A ECMO治疗期间，由于患者仍频发室速，药物控制效果不佳，床边心脏超声检查提示：心脏室壁舒缩功能弥漫性减低，主动脉瓣不能开启。遂于4月26日10∶00行IABP，以降低左心室后负荷，采取心电触发1∶1反搏式，密切观察反搏曲线并调整充气和放气时间，密切监测血压变化。患者肾功能进行性下降，持续无尿，行床边CRRT脱水治疗，以改善患者肾功能并降低患者左心室前负荷治疗。患者行ECMO治疗6 d后，顺利通过自主氧合试验，血气分析显示组织灌注良好，予以ECMO撤机。患者行IABP治疗7 d后，心电图及床边心脏超声显示主动脉瓣自主开启，予以IABP撤机。行CRRT治疗10 d后，患者生命体征平稳，肾功能进入多尿期，予以CRRT下机。患者于2019年6月5日转入康复科继续治疗。

2 护理措施

2.1 ECMO治疗护理

2.1.1 ECMO导管护理

(1)患者实施ECMO治疗时，采用右侧股静脉和股动脉穿刺置管，导管穿刺处皮肤及距离穿刺点15 cm处予以外科缝线固定。由于该患者ECMO导管置入后穿刺点渗血较多，给予压迫止血及藻酸盐敷料吸收渗血、渗液，并用泡沫敷料及康惠尔水胶体高黏性敷料进行固定，导管远端采用3M胶布以高举平台法固定于患者大腿上部，再沿下肢外侧由上到下绕过膝关节后用血管钳固定于床单上，导管下方垫泡沫敷料垫以减轻导管对局部皮肤的压力，避免机械性压疮。定时观察穿刺处有无渗血并及时更换敷料；(2)ECMO治疗期间，协助患者取平卧位，床头抬高30°，避免牵拉导管，翻身前后及每班交接班时，护理人员检查导管外露刻度与穿刺时是否一致，检查导管接口处是否牢固。

2.1.2 ECMO运行监测

为保证ECMO治疗顺利进行，治疗期间由责任护士每3 h测量并记录1次泵前压力与膜肺氧合器前压力，及时观察管路是否出现抖动，以及时发现是否出现低血流速导致的ECMO管路内负压增加。该患者于治疗期间出现了1次ECMO泵前压力增加，ECMO血流速下降，引出血端管路抖动，经床边超声检查后发现导管位置偏移，予调整管道位置后情况改善；注意及时观察引血端导管和回血端导管内血液颜色，以及管道和膜肺内有无气泡产生。

2.2 CRRT治疗护理

2.2.1 CRRT导管护理

该患者采用ECMO与CRRT连接在一起进行支持治疗，减少单独开放多条静脉通路引起的出血及感染的风险[9]，同时更有利于进行准确的液体管理。将CRRT导管在离心泵后与ECMO导管相连，即CRRT输入端通过1个三通连接在膜肺氧合器后端(膜后)，输出端通过三通连接在膜肺氧合器前端(膜前)并回到ECMO环路中，即通过膜后引血，膜前回血的方式串联CRRT管道。此种连接方式的优点在于能够将经CRRT透析后的血液经过膜肺再次氧合，回输到患者体内，从而保证治疗效果[10]。护理人员严格遵守无菌技术原则进行上下机操作，CRRT导管连接ECMO时，为防止气体进入离心泵，滤器预冲排气后，再利用血液将滤器内液体排尽后再与ECMO管路连接，并以无菌纱布包裹每个连接处；责任护士每小时检查导管连接处是否连接紧密，严禁在CRRT管路中输液、输血。本例患者ECMO与CRRT管道串联后引血及回血均通畅，相关治疗顺利进行。

2.2.2 CRRT治疗专科护理

该例患者CRRT治疗模式为连续静脉-静脉血液透析滤过，参数设置：血流速150 mL/min，脱水量200 mL/h，血泵前泵200 mL/h，透析液2 500 mL/h，置换液500 mL/h，予以肝素抗凝。根据患者病情，随时调整参数。责任护士更换透析液和置换液时，严格无菌操作，避免导管相关性感染的发生。定时观察CRRT滤器中是否出现血栓，每小时监测并记录跨膜压(transmembrane pressure，TMP)及压力下降(滤器前压与滤器后压差值)，当跨膜压超过350 mmHg以及压力下降超过250 mmHg时更换滤器，保证透析效果。该患者于CRRT治疗期间，更换滤器2次。

2.2.3 CRRT治疗报警原因及处理

该例患者在CRRT治疗过程中出现以下情况导致机器报警，经过对应的处理后治疗顺利进行。(1)TMP过高。可能由于滤器血液凝固或者参数设置错误导致。处理措施：①降低脱水量至50～100 mL/h；②降低泵前泵速度至100～150 mL/h；③降低置换液速度至300 mL/h；④增加血液流速至180～200 mL/min；⑤每4 h监测活化全血凝固时间(activated clotting time，ACT)1次，根据监测结果调整肝素剂量及泵入速度。(2)输入压力过高。由于ECMO引血量较大，血流速较快，采用泵前、膜后引血的方式导致CRRT输入端压力过高。处理措施：部分夹闭输入端导管，降低ECMO引血的压力。(3)回输端压力过高。处理措施：①立即检查导管是否打折或管道堵塞并及时纠正，妥善固定管道；②定时监测静脉壶及导管内是否有血凝块，并调整肝素用量。

2.3 IABP的护理

(1)IABP导管护理。护士妥善固定IABP导管，导管穿刺处予3M无菌敷料固定，外露导管给予无菌纱布包裹后，采用3M胶布在患者大腿上方以高举平台法固定，防止管路脱出。导管过长部分予绷带固定于床栏上，避免管道受压。每天更换鞘管插管处的敷料，操作过程中严格执行无菌操作原则，更换敷料时动作轻柔缓慢，防止鞘管移位，影响反搏效果，同时观察反搏波形是否正常。定时观察导管穿刺部位有无渗血、发红及血肿等情况。患者股动脉穿刺侧下肢予以抬高制动，护士协助患者更换卧位时采用轴线翻身法，避免屈膝、曲髋等动作，用约束带固定患者踝关节，限制其髋关节和下肢活动，避免导管打折。(2)反搏后循环功能监测。该例患者IABP采用心电图触发，责任护士动态监测反搏后的血压、呼吸等情况，每小时记录1次生命体征相关数据。及时观察反搏曲线情况，并根据反搏曲线调整球囊充气与排空的时间。每1h监测患者足背动脉搏动1次，观察患者下肢皮肤温度及颜色的变化，并与对侧作比较，一旦发现下肢缺血情况，及时报告医生给予处理。该例患者行下肢抗栓治疗3次/d，预防下肢深静脉血栓形成。护士及时观察患者皮肤、面容、四肢末梢循环及尿量等情况，并根据患者血压及循环功能调整血管活性药物剂量及泵速，控制心率在90～110次/min。

2.4 改良导管交接制度

根据标准化沟通模式(situation-background-assessment-recommendation，SBAR)[11]改良导管交接班制度，笔者科室自行设计SBAR-ICU患者导管交接单进行导管交接，包括患者现状、疾病相关背景、导管评估及护理建议4个部分，首次评估时填写4部分内容，后续交接班时仅填写评估及建议2部分内容，主要内容包括：ECMO及IABP导管置入深度及外露长度、管道是否在位、ECMO管道引血是否顺畅，是否出现抖管、各导管穿刺处有无渗血以及各导管接口是否妥善固定等。

2.5 抗凝护理

由于血栓是实施ECMO、CRRT及IABP治疗患者的并发症之一，该类患者需进行抗凝治疗[12]。抗凝剂选择肝素钠，将肝素钠配置成250 U/mL(0.9%氯化钠注射液50 mL+肝素钠1.25万U)于ECMO治疗期间持续静脉泵入，ECMO及CRRT治疗期间每4 h监测ACT1次，维持ACT在180～220 s。IABP治疗期间予以低分子肝素抗凝。ECMO及CRRT治疗的过程中，减少不必要的穿刺，密切观察各导管穿刺点有无渗血和血肿，患者皮肤是否出现瘀斑，以及每1h监测患者足背动脉搏动情况等。每2 h用手电筒查看膜肺中有无出现血凝块并记录，同时每班交接时也做重点观察和交接。

2.6 维持患者容量平衡

患者在行CRRT及ECMO治疗期间，由于血液引流速度较快，大部分血液需经体外循环回到体内，可能会引起患者血容量急剧减少，导致血流动力学不稳定等情况的发生[13]。因此，该患者在行ECMO及CRRT治疗期间，除常规监测无创血压外，予左侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压(arterial blood pressure，ABP)，同时予右侧颈内静脉穿刺置入双腔管监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)，密切监测患者血压及CVP，每班交接班时冲洗深静脉及动脉导管，检查导管是否通畅，同时进行CVP及ABP校零，每1 h记录1次，定时查看升压气袋的压力值并检查是否漏气，保证测量的连续性与准确性。交接班时查看上个班次的ABP及CVP的波形情况和数值并将监护仪报警范围设置为患者实时测量值的±20%。此外，由于该例患者心脏负荷较重，减少不必要的液体输入或摄入，严格控制微量泵及输液泵输液速度，做好液体管理，控制CVP在8～10 cmH2O(1kPa=10cmH2O)。同时每1 h监测尿量、CRRT脱水量以及ECMO流量情况，根据患者的血压与CVP调整相关参数，保证患者容量平衡，维持血压稳定。

2.7 气道管理

由于患者气道分泌物较多，常规的吸痰方式不足以完全清除气道及口腔分泌物，故采用囊上廓清技术。(1)囊上吸引。每2 h间断行声门下囊上引流。(2)囊上气流冲击治疗。首先，护士协助患者取平卧位，采用密闭式吸痰法充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物。之后，1名护士将简易呼吸器与气管插管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另1名护士将气囊内气体抽空，于患者呼气末将气囊充气，吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留的分泌物，重复以上操作2～3次，直到完全清除气囊上滞留的分泌物为止。此外，行振动排痰3次/d，给予沙丁胺醇5 mg+布地奈德1 mg行雾化吸入，4次/d，促进患者痰液稀释，保证其气道通畅。

2.8 早期康复活动

该例患者由于原发病以及较长时间卧床等因素导致肢体功能退化，采用医学研究理事会(the medical research council，MRC)评分对患者肌力进行评估[14]，患者MRC得分为14分，诊断为严重的ICU获得性衰弱。为促进患者预后，在ECMO及CRRT撤机24 h后，由本科室的1名心肺康复专科护士以及康复科的1名康复治疗师对患者进行专业康复活动训练及指导，主要包括床上被动运动、床旁端坐、经皮神经电刺激等，具体方法如下。(1)床上被动活动。早期由于患者肌力较差，对患者进行四肢被动关节活动，上肢包括腕关节、肘关节及肩关节，下肢包括髋关节、膝关节及踝关节，每次活动15～20 min，2次/d。(2)康复治疗师、责任护士与患者家属共同协助患者进行床旁坐立，每次坐立30～40 min，2次/d，根据患者耐受情况适当调整。(3)早期使用插电式床上脚踏车，设定为智能模式，从1档至3档逐渐调快转动速度，通过固定转动方式带动患者下肢运动，每次15～20 min，2次/d，后期逐渐指导患者自主踩脚踏车训练，根据患者耐受力调整阻力。(4)康复治疗师使用经皮神经电刺激仪(耀洋康达牌KD-2A型)对患者进行神经肌肉电刺激治疗，将电极片分别贴置于患者腕背伸肌、三角肌、双侧颈前肌、双刺股四头肌内侧，每次电刺激时间为40 min，1次/d，10 d为1个疗程。电刺激频率选择2Hz，脉宽为300～500 μS，应用时以患者肌肉产生微动为准。康复锻炼1周及2周后再次进行患者肌力评估，得分分别为28分和32分，患者肢体功能恢复显著。

3 小结

病毒性心肌炎是心血管内科常见的疾病之一，少数进展为重症患者，会对患者心肺功能造成严重的损害[15]，一般预后不良。除了积极治疗原发病以外，提高患者的预后及远期生存质量同样非常重要。对该例患者及时使用ECMO、CRRT及IABP联合治疗，严密观察患者病情，有效维持患者各器官功能，保证患者生命体征稳定，做好各管道的护理，同时协助呼吸治疗师做好气道管理，维持患者氧合稳定，为患者提供针对性的心理护理，缓解其焦虑情绪，使其积极配合治疗，同时指导患者进行早期康复锻炼，保证患者预后。