循证护理在老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎护理中的应用效果

董晓燕 陶贵彦 张 莉 赵 娟

髋部脆性骨折多见于老年人，致残致死率高，严重影响老年人的生活质量，已成为全球公共卫生关注的问题[1]。老年患者由于年龄大、合并基础疾病多、排痰不畅、免疫力低、卧床等原因易并发坠积性肺炎[2]，而坠积性肺炎影响患者预后。有报道[3]显示，老年髋部骨折术后死亡病例中有17.9%是由于肺炎所致。循证护理是以临床护理问题为出发点，用证据解决临床护理问题的新型护理模式。与基于经验的常规护理相比，循证护理基于证据，更加注重服务对象的最终结局，能为患者提供最佳的护理方案[4]，特别是以循证医学证据为支持的加速康复外科在骨科的广泛应用，减少了骨科手术患者围术期应激反应和术后并发症[5]。为了有效预防老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎的发生，我院对65例老年脆性骨折行股骨头置换术的患者实施循证护理干预，取得了明显效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2019年5月入住我院的130例老年脆性骨折行股骨头置换术的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁；影像学及骨密度检查确诊为单侧股骨颈脆性骨折；无精神认知障碍，能够配合完成治疗护理。排除标准：患有严重感染性疾病；有肺结核病史。将所有患者按照随机数字表法分为对照组和研究组，每组各65例。2组性别、年龄、BMI指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组实行常规护理，包括术前健康宣教和术前准备，术后生命体征监测，常规翻身叩背；术后6 h给予患者高蛋白、高能量，低糖、低脂食物等饮食护理；术后嘱患者去枕平卧6 h，第2天行股四头肌及臀肌收缩，足趾屈、背伸等活动，第3、4天开始鼓励患者下床，给予常规呼吸功能训练、刷牙及生理盐水漱口等呼吸道管理。研究组实施实施循证护理干预。

1.2.1 成立循证小组

成立由骨科护士长担任组长的循证护理小组，其中副主任护师1名，主管护士3名，护士1名。邀请医院循证医学中心资深老师进行业务指导，小组成员统一参加培训并通过考核后方可实施护理干预。

1.2.2 提出问题

坠积性肺炎是一种常见的医院获得性肺炎，老年患者是坠积性肺炎的易感人群，其发病的原因主要包括器官退化、免疫力低、卧床以及排痰不畅。基于文献及临床经验，提出问题：采取哪些护理措施可以减少或避免坠积性肺炎的危险因素？

1.2.3 文献检索及整理

根据循证医学的PICO原则，对临床问题进行构建。P(对象):行股骨头置换术的老年股骨颈脆性骨折患者。I(干预)：坠积性肺炎的预防护理。C(对照)：常规护理。O(预后):循证护理干预对预防坠积性肺炎的应用效果。根据PICO所列的循证问题进行文献检索，根据JBI2014版证据分级标准[6]对文献进行评价，最终纳入文献15篇，将文献证据与临床经验相结合形成统一的护理最佳证据。纳入文献中类实验性文献8篇[7-14](2级)，观察分析性文献3篇[15-17](3级)，观察描述性文献1篇[18](4级)，专家意见、基础研究3篇[5，19-20](5级)。

1.2.4 循证支持及实践

1.2.4.1 饮食护理

(1)循证依据。老年患者肠胃功能减退、体质弱、机体能量不足，术前禁食8 h，禁饮4 h，且术后6 h方可进食，这些常规饮食管理会导致老年患者因长时间的禁饮、禁食机体能量进一步不足，从而可能导致患者离床时间延缓、感染风险增加。有报道[18]术前6 h禁食，术前2 h饮水150 mL能够降低患者口渴、饥饿感及腹胀的发生。(2)护理措施：术前根据BMI、血清白蛋白等指标对患者进行营养评估，指导患者进食富含高蛋白及铁的食物，食欲不佳的患者给予助消化药[20]，对于BMI<18.5或血清白蛋白<30 g/L的患者要给予术前营养支持[5,20]。术前6 h禁食，术前2 h饮用150 mL 12.5%碳水化合物饮品[5]，术后2 h若患者无恶心、呕吐，可饮温开水200 mL，逐渐过渡到流质和半流质食物。

1.2.4.2 疼痛和睡眠管理

(1)循证依据。疼痛是骨科患者最常见的临床症状，疼痛会影响睡眠，且疼痛和睡眠质量又会影响患者身体康复，有效的镇痛有利于患者早期下床活动和功能锻炼，减少并发症的发生[7]。疼痛健康教育对镇痛至关重要，可以使患者消除对疼痛的恐惧，对需要药物镇痛的患者不推荐术前给予长效镇静和阿片类药物[5]，必要时可用塞来昔布等选择性COX-2抑制剂类药[17,20]。术后疼痛管理措施包括放松疗法、抬高患肢等非药物方式[20]及糖皮质激素加选择性COX-2抑制剂等非甾体药物镇痛[16]。(2)护理措施。入院后护理人员即对患者进行疼痛及睡眠健康管理，鼓励患者积极参与到疼痛、睡眠管理中来；遵循“评估-镇痛-再评估”的原则，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[21]持续对疼痛状况进行评估。采取预防性镇痛及多模式镇痛，即术前3天、术后 1周内遵医嘱口服塞来昔布，VAS评分≥4分时口服塞来昔布联合肌内注射帕瑞昔布或静脉滴注氟比洛芬酯镇痛；同时协助患者抬高患肢，夜间休息时保持髋关节制动。

1.2.4.3 体位管理及功能锻炼

(1)循证依据。体位干预可以有效减少围术期患者的肺部感染[11]。查阅文献，术后抬高床头30°和每4 h翻身1次比传统的抬高床头30～45°、每 2～3 h翻身1次更易于护理人员实施、效果更好[10，13]。苏惠清等[13]报道床头抬高30°比抬高45°能够显著降低呼吸机相关性肺炎和误吸的发生风险，而且患者的舒适感更强；倪敏等[10]报道每4 h翻身1次和每2 h翻身1次对肺部感染无明显影响，但每4 h翻身1次能够保证患者充足的睡眠和休息。指南[5]及共识[20]均认为术前积极功能锻炼有利于减轻疼痛，术后功能锻炼及早期下床能够降低手术应激反应，减少肺部感染等并发症[5，20]。(2)护理措施。患者入院后，医护人员为其制定个体化功能锻炼计划，并通过示范、视频播放等方式讲解围术期功能的锻炼方法及术后锻炼辅助用具的使用方法，并指导患者行踝泵和股四头肌收缩锻炼。术后卧床休息期间每4 h给予1次翻身拍背，术当日摇高床头至30°；指导患者行踝泵、股四头肌长收缩和直腿抬高练习，每组动作5～10次，3次/d。术后第2天，继续上述练习并坐位练习被动屈髋屈膝活动，屈曲5 s后放松，若无不适可协助患者离床坐，每次40 min,逐渐增加时长；耐受的患者可尝试辅助床边站立[11]，第1次站立时长控制在15 min左右或患者感觉舒适的时长。术后第3天，指导患者在助行器辅助下室内行走。离床活动遵循“床边站立-床边走-走廊上走”的顺序开展[12]。

1.2.4.4 呼吸训练

(1)循证依据。老年患者呼吸肌力减弱，咳嗽反射下降，加之疼痛、手术活动受限等导致分泌物滞留肺底，易并发肺部感染[8]。加速康复外科指南[5]认为，对有肺部潜在并发症的患者应当在术前就开始呼吸系统管理。对高龄患者进行呼吸训练应先从低负荷、低强度开始[8，14]，根据患者病情和个体耐受情况，选择舒适、有效的训练方法。(2)护理措施。入院后，指导患者进行扩胸运动、腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、有效咳嗽训练，术后继续指导患者进行上述呼吸训练。若患者对上述训练主动性不强，可指导患者进行三球仪负荷训练器行深呼吸训练。有研究[14]显示，呼吸训练器简单易学，患者依从性高。对于排痰困难的患者，遵医嘱给予雾化吸入，肋膈辅助咳嗽。

1.2.4.5 口腔护理

(1)循证依据。口腔护理既可保持口腔清洁、湿润，又可减少病原微生物在口咽部的生长繁殖和下移，降低肺部感染风险[15]。夏立平等[19]报道国外使用最多的口腔护理液是氯己定。王楠等[9]的研究证明，在预防ICU患者呼吸机相关性肺炎中采用刷牙后氯己定护理液漱口比传统的生理盐水漱口效果更好。(2)护理措施。术前及术后正常进食期间嘱患者三餐后刷牙，然后用0.12%葡萄糖氯己定护理液漱口，术后进流食期间每餐后依次用温开水、氯己定护理液漱口；对于术后留置胃管的患者用氯己定棉球行口唇湿润及口腔擦洗；禁食期间由于唾液分泌减少，口腔pH值发生变化，利于微生物繁殖生长，此类患者用0.12%葡萄糖氯己定护理液含漱2～3 min，利于清洁。

1.3 评价指标

比较2组患者干预前及干预1周后血清红细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等炎症因子水平[21]，坠积性肺炎的发生率及住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组炎症因子水平比较

干预前，2组WBC、CRP、PCT水平比较，差异无统计学意义；干预后研究组WBC、CRP、PCT水平均低于对照组。见表2。

表2 2组血清炎症因子水平比较分)

2.2 2组坠积性肺炎的发生率及住院天数比较

研究组坠积性肺炎的发生率低于对照组，住院天数短于对照组。见表3。

表3 2组坠积性肺炎发生率及住院天数比较

3 讨论

3.1 循证护理在预防老年髋部脆性骨折患者坠积性肺炎中的临床意义

坠积性肺炎的常规预防护理措施包括深呼吸、咳嗽训练、定时拍背[22]，但这些措施的预防效果并不理想[23]。循证护理是护理人员在患者自愿的基础上，把经实践证明有价值的护理证据作为临床护理决策依据的过程。循证护理倡导护理人员开展研究，重视对证据的评价，这种基于证据的护理模式为提高老年患者护理质量奠定了坚实的基础[4]。本研究运用循证护理理念寻找预防老年脆性骨折行股骨头置换术患者坠积性肺炎的最佳护理证据，确保了护理措施的有效性。

3.2 循证护理有效降低了血清炎症因子水平

WBC、CRP、PCT等都是能够反应机体感染情况、免疫功能及治疗效果的炎症因子[24]。干预后，研究组血清WBC、CRP、PCT水平均低于对照组，说明研究组体内炎症反应低于对照组。本研究循证护理方案中缩短了术前、术后禁食水时间，避免了因长时间禁食水导致患者机体能量不足，并可加速术后肠道功能恢复；疼痛管理和早期功能锻炼促进了患者尽早下床；口腔护理和体位管理利于杀灭和清除口咽部病原微生物，防止致病菌下移致肺部感染。上述措施均利于减少机体炎性反应，加速患者康复进程，从而降低了血清炎症因子水平。

3.3 循证护理有效降低了坠积性肺炎的发生率

通过缩短术前禁饮、禁食时间及术后进食时间，减少了传统饮食管理给患者带来的口渴、饥饿、低血糖等不适，改善了患者营养状况，提高了免疫力；通过实施全流程疼痛和睡眠管理、呼吸系统管理、功能锻炼等有循证证据的加速康复护理措施，减少或避免了坠积性肺炎发生的危险因素。研究组坠积性肺炎发生率低于对照组；住院时间显著短于对照组。

综上所述，应用循证的方法构建预防老年髋部脆性骨折坠积性肺炎护理模式并应用于临床实践，能够加速患者康复，降低坠积性肺炎的发生率。由于坠积性肺炎的病因复杂，加之本研究的样本数量有限、骨折及手术类型单一，研究结果难免存在偏倚，在临床护理实践中应不拘泥于上述方法，通过全面、系统的循证构建针对性的护理措施预防坠积性肺炎的发生，加速患者康复。