思维定势负效应科学突破管理在血液透析患者安全护理中的应用

吴凤金 李全颖 李 妹 汤小玲 黄海燕

维持性血液透析治疗是指利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，延长终末期肾病患者生命的过渡方法[1]。血液透析治疗过程复杂且涉及专用仪器操作[2]，易出现护理不良安全事件，故对操作环境、流程、护理技术、护理安全管理等都有较高的要求[3-4]。思维定势指人们习惯于以固定的知识经验来指导当下的事物观察、思考与实践活动[5]，思维定势具备双重效应，一方面在情境与之前无改变的情况下，有利于人们快速解决问题[6]，另一方面在情境发生差异化改变时妨碍人们以新方法、新途径规避风险、解决新问题，前者被命名为正效应思维定势，后者被命名为思维定势负效应。有研究[7]发现，思维定势负效应有可能导致血液透析室护理安全不良事件。我院血液透析中心自2018年5月起开始实施思维定势负效应科学突破护理管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院血液透析中心2018年1-4月(思维定势负效应护理管理实施前)的血液透析患者80例为对照组，男44例，女36例，平均年龄(42.84±13.62)岁,肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、其他者分别为28例、30例、16例、6例，平均病程(5.24±1.33)年；选取2018年5-8月(实施后)的血液透析患者80例为观察组，男45例，女35例，平均年龄(43.06±13.24)岁，肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、其他者分别为26例、32例、18例、4例，平均病程(5.45±1.11)年，2组性别、年龄、原发病种、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。血液透析中心现有护理人员15人，均为女性，平均年龄(32.00±4.17)岁，其中副主任护师3人、主管护师6人、护师6人,思维定势负效应护理管理前后血液透析中心护理人员无变动。

1.2 方法

对照组实施血液透析患者常规护理，包括血管通路的护理、血液透析机器的监护、并发症的观察与防治等。观察组在对照组基础上运用思维定势负效应进行护理管理。

1.2.1 思维定势负效应要素分析

血液透析室护士长组织科室全体护理人员，对血液透析护理操作中所存在的思维定势负效应现象进行挖掘，归纳思维定势负效应现象，主要包括以下方面。①上机参数设定不合理。常规血透时间为4.0～5.0 h/次，但少数患者因特殊原因(高龄不耐受、无肝素透析、诱导期透析、疾病因素等)血透时间为2.0～3.5 h/次，应于血液透析治疗结束前0.5～1.0 h停止追加肝素，护理人员受思维定势影响，易误将特殊患者透析时间参数设定为常规透析时间，导致追加肝素时间有误，形成护理安全隐患。②患者生命体征监测不到位。血液透析过程中患者常发生急性并发症，其中低血压最常见，严重低血压可导致透析不充分、透析中断等不良结局，护理人员通常会主动对低血压高危人群(年老、体弱、危重、并存基础疾病)进行重点监测，但受思维定势负效应的影响，对生命体征平稳者及青壮年患者，常会疏于生命体征监测、下机后体质量测量及安全如厕宣教等。③体外凝血监测。受思维定势影响，护理人员会对无肝素透析、血液灌流联合血液透析、既往有高危凝血史等患者做主动监测，但对无体外循环凝血高风险者的监测意识较弱。④上机前未行内瘘评估。动静脉内瘘是长期血液透析患者最常用的通路，也是首选通路。血液透析患者在进行动静脉内瘘术后，发生出血、感染、血栓、动脉瘤的情况并不少见。上机前，护理人员若未行内瘘评估，易受思维定势影响，误将瘘管处震颤减弱/功能已失引血不畅的内瘘判定为穿刺失败，从而反复调整穿刺针或再次穿刺，上述行为易致内瘘血管受损、局部渗血、血肿、永久性失功等严重后果。⑤中心静脉导管相关问题的处置。中心静脉导管置管后，护士对常见的可引起动脉端大量气泡的问题能做出正确判断与处置，但受思维定势影响，对动静脉导管口裂纹以及导管移位、脱出等所致的气泡问题常误判为血流量不足、血栓形成等原因，影响进一步的处置。

1.2.2 思维定势负效应的科学管理

护士长组织全科人员分析六大思维定势负效应现象的根本原因，查阅相关资料，制定血液透析护理思维定势负效应科学突破方案并加以实施。①全面综合评估患者病情。血液透析前，护理人员对患者年龄、体质量、检查报告、病情等进行综合评估，根据患者个体情况，正确设定上机参数，同时所有血液透析患者均行生命体征监测。②开展血液透析风险管理专项培训，每周1次，合计培训4次，包括患者生命体征检测和中心静脉导管护理专项培训等，提高护理人员风险管理意识与能力。③制定血液透析凝血预警机制及机器报警处置流程，规范护理人员巡视与监测行为，机器报警时按流程查找原因并处理。④首次内瘘穿刺、血管穿刺困难者，由2名及以上高年资专科护士严格遵照视、触、听步骤行自体内瘘、人造移植物血管的评估，结合患者情况确定合理的穿刺方案，并由具备娴熟内瘘穿刺技术的护理人员执行穿刺；采用掌上超声完成患者动静脉内瘘血管状态观察及穿刺点的定位活动，不得盲目穿刺。

1.3 评价方法

①比较2组血液透析护理不良事件发生率，包括上机参数设定错误、空气栓塞、体外循环凝血、内瘘血管受损、局部渗血、血肿、永久性失功、低血压、穿刺针/管路脱落等[8]。②比较实施前后护理人员对血液透析护理安全管理认可度。科室自行设计血液透析护理安全管理认可度调查问卷，问卷的Cronbach′s α系数为0.811，包括安全管理理念、安全管理方式、安全管理内容、安全管理效果4个项目，每个项目均以0～10分赋分，分值愈高提示护理人员对血透室护理安全管理模式认可度愈高。本次发放问卷15份，回收有效问卷15份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组血液透析护理不良事件发生率比较

观察组血液透析护理不良事件发生率为3.75%(3/80)，明显低于对照组的12.50%(10/80),2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.103,P=0.043)。

2.2 实施前后护理人员对血液透析护理安全管理认可度比较

实施后，护理人员对血液透析护理安全管理的管理理念、管理方式、管理内容及管理效果评分均高于实施前。见表1。

表1 实施前后护理人员对血液透析护理安全管理认可度比较分)

3 讨论

血液透析应用于终末期肾病患者时，可较好的实现肾脏负担减轻与血液毒素清除作用，对于症状改善、生命维持至关重要。但因血液透析治疗流程复杂、操作繁琐、难度较高、涉及用物较多、仪器设备精密、环境条件严格等[9]，稍有不慎即可引发血液透析不良事件，甚至危及患者生命安全，因此，提高血液透析安全管理质量十分重要[10]。在传统观念中，管理者多认为护士责任心不强、工作年限短、操作技术不过关、理论知识不扎实等易致护理安全不良事件，但研究发现[7]，高年资、临床经验丰富的专科护理人员仍可能受思维定势负效应影响，而导致护理安全不良事件。

本研究将思维定势负效应管理运用于血液透析患者的安全管理中，对思维定势负效应加以主动识别与科学突破管理，结果显示，观察组血液透析护理不良事件发生率低于对照组，实施后护理人员对血透室护理安全管理模式的认可度评分显著高于实施前，证实了思维定势负效应科学突破管理在提升血透室护理安全质量中的有效性与认可度。这主要是因为该管理模式充分重视思维定势负效应的护理安全事件诱发效应，突破既往将安全管理重点集中于低年资护理群体的局限性，避免安全管理在实施对象方面的偏倚；打破惯性思维，从安全意识、制度、流程、行为、知识技能等多方面对思维定势负效应所致安全缝隙，加以立体化实效性填补，改变了血液透析室护理人员凭直觉、经验完成护理实践的陈旧工作方式，在循证的基础上制定标准化流程和护理路径，规避思维定势负效应对护理行为的错误指导效应，从而可将因思维定势负效应所致的护理安全风险降至最低；同时，该安全管理模式提高了护理人员安全防控意识，管理方式合理实用，管理内容切中安全风险要点，获得了显著降低血透室护理安全事件的可靠效果，因此护理人员对其认可度较好。