不同的P波幅度选择在PICC导管腔内心电图定位的对比研究

范祖燕 罗媛容 陈妙霞

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)因一次置管成功率高、节省时间和人力、操作简单安全、不需要局部麻醉、不限制患者臂部活动，在临床的应用越来越广泛[1]，常用于化疗药物和高渗刺激性药物的安全输注、长期静脉输液治疗、抗生素及静脉注射药物、胃肠外营养支持等治疗。PICC导管头端最佳位置为上腔静脉下1/3至上腔静脉与右心房的交界处[2]，该位置血流最佳，可立即稀释药物且对血管内膜的化学性损伤最小[3]，可避免导管堵塞、异位、静脉血栓形成、心脏节律异常甚至心脏穿孔等并发症[4-7]。目前，国际上公认的PICC导管头端定位的主要方法是X线定位技术和腔内心电图定位技术[8]，而腔内心电图定位技术具有更精准、置管和定位一步到位，同时避免X线暴露的优势，在临床的应用越来越多，但是，国内对该技术的应用还处于初步尝试的阶段[9]，还需要不断地探索和总结经验，才能更好地应用于临床。在腔内心电图定位技术中，当PICC导管进入上腔静脉后，腔内心电图P波形态会随着导管的推进不断变化，所以如何准确地根据P波形态选择导管头端停留最佳位置是整个定位技术的关键。美国输液护理学会制订的《静脉治疗实践标准(2016)》[10]指出静脉导管头端最佳位置定位在上腔静脉内靠近右心房连接处，而Smidth等[11]认为正向P波振幅达到最大时导管头端就位于上腔静脉与右心房的交界区。在我们应用腔内心电图定位技术的初期也是执行此方案，但X光结果显示大部分患者导管尖端插入过深，到达T8-T10椎体水平，因此，我们尝试将导管头端定位于P波正向振幅达到QRS波的50%～80%处，经过最终的X光定位，发现得到了较满意的结果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2018年8月收治的795例PICC置管患者，纳入标准:具有腔内心电图定位适应症的患者；②患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①严重心律失常患者，如房颤等；②安装心脏起搏器的患者；③置管过程中重度烦躁不安，影响到心电图的图形稳定性者；④拒绝参加者。将2017年8月-2018年2月置管的373例患者纳入A组，2018 年3-8月置管的422例患者纳入B组。A组，男性231例，女性142例，年龄7个月～87岁，留置导管类型包括巴德三向瓣膜单腔导管252例和巴德耐高压型双腔末端开口导管121例，穿刺血管包括贵要静脉295例和肱静脉78例，腔内心电图定位成功率100%；B组，男性260例，女性162例，年龄6个月～91岁，留置导管类型包括巴德三向瓣膜单腔导管303例和巴德耐高压型双腔末端开口导管119例，穿刺血管包括贵要静脉340例和肱静脉82例，腔内心电图定位成功率100%。2组患者性别、年龄、疾病、穿刺血管、导管类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由同一位具有PICC置管资格证的主管护师置管，采取的置管方法均为超声引导下改良塞丁格技术，穿刺部位均为肘窝上5～10 cm处的贵要静脉或肱静脉。

1.2.1 A组

按规范的方法进行PICC穿刺，即穿刺成功后送入导管，当导管送至30 cm时，将无菌导线的一端连接到导管的导丝上，让助手将导线的另一端连接到心电图的导线上，确定导线连接正确后，边缓慢送导管边观察心电图P波的变化，当出现双向P波后，退出导管至在P波正向波幅最高水平时，将导管尖端停留在此处,随后进行胸部X光定位。

1.2.2 B组

前部分操作与A组相同，当退出导管至P波正向波幅最高水平时，再退出导管约1～3 cm，至P波正向波幅约是QRS波幅50%～80%水平时，将导管尖端停留在此处,随后进行胸部X光定位。

1.3 观察指标

选择患者后肋部进行X线定位。第4椎体(T4)对应胸锁关节位置，第5椎体(T5)对应上腔静脉上段，第8椎体(T8)以下对应心房[11]。因此，本研究选择了以X线显示导管尖端位于T6-T7椎体为PICC置管最理想位置，T5以上为过浅，T8以下为过深。

1.4 统计学方法

使用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

B组PICC导管尖端到达最佳位置几率明显高于A组。见表1。

表1 2组PICC导管尖端位置比较 [例(%)]

注：*与A组比较，χ2= 245.360,P<0.001

3 讨论

PICC导管尖端的理想位置为上腔静脉下1/3段，靠近上腔静脉与右心房交界处，但不能进入右心房。这一位置可以让导管在静脉管腔内自由浮动，并且与静脉管壁保持平行，从而减少血栓与感染的发生。PICC导管尖端位置过深，靠近或进入心房，会导致心脏穿孔、心包填塞、心律失常、瓣膜关闭不全、心房栓塞形成或导管功能障碍等严重并发症。导管尖端位置过浅，则容易导致静脉或静脉支流的血栓形成、导管异位等。在临床工作中，有的患者由于病情危重、长期卧床不便采用X线进行导管尖端定位，孕妇存在拍摄X线胸片的禁忌证，而腔内心电图定位技术的应用在一定程度上满足了此类患者的需求，并且能实现PICC置管与定位一体化。且腔内心电图定位方法操作快捷，能够精准定位PICC导管尖端[12]，一些研究表明该方法最佳位置到位率高达100%[13-14]。目前我国的腔内心电图定位操作技术大多数是借鉴国外的经验进行。而我国患者PICC导管尖端定位较其他国家到位率略低，可能与我国血管通路团队对腔内心电图定位操作缺乏经验和不同种族人群个体差异有关。

本研究结果显示，PICC导管尖端位置停留在P波正向波幅是QRS波幅50%～80%处时，导管到达最理想位置比率为79.15%，而导管尖端位置停留在P波正向波幅最高点处时，导管到达最理想位置比率仅为23.59%。与Smidth等[11]的研究结果有差异，他们的研究推荐导管尖端位置应该停留在P波正向波幅最高点处，这个可能与不同种族人群身高和体型差异有关。

综上所述，对于国内人群，在进行腔内心电图定位时，建议将导管尖端位置停留在P波正向波幅是QRS波幅50%～80%水平处，这样可以避免导管置入过深而进入右心房的风险，提高了置管的安全性。由于在临床试验中，不可控的因素较多，要做到随机、分配方案隐藏和盲法较困难，所以本研究也存在一定的局限性，希望广大的静脉治疗专科护理工作者，扩大研究样本，获得更多等级更高的数据，为国内的腔心电图定位技术提供指引。