电磁导航系统辅助定位肺小结节联合手术切除的护理配合

王 启 傅 双

目前，恶性肿瘤已经成为严重威胁人类健康的最主要疾病之一，是我国70岁以下人群的第一死因[1]。据世界卫生组织Globocan 2018年全球癌症统计报告显示，2018年全球肺癌新发和死亡病例均位居所有癌症之首[2]，因此肺癌的治疗受到广泛关注。研究[3]表明，早发现、早治疗可以有效提高肿瘤患者的生存概率和生活质量。随着医学影像技术的发展，越来越多的肺小结节被早期发现，如高度怀疑其有早期肺癌的可能，应手术切除。但肺小结节位置不容易确定，需要进行术前定位。笔者所在医院最新开展的电磁导航系统辅助下肺小结节定位可以在手术间进行结节定位后即时切除，避免了前任CT室定位带来的风险及引发的并发症[4]，但是对护理团队的要求更加严格。本院同时运用了两种术式进行电磁导航系统辅助下肺小结节定位，包括经支气管镜和经皮穿刺定位，克服了由于患者结节位置带来的定位困难。现如今经支气管镜定位已经有部分医院正在开展，而经皮穿刺定位目前国内暂无文献报道，笔者所在医院于2020年10月23日开展了江苏省首例电磁导航下经皮穿刺定位术，现将2020年7月-2021年4月收治的10例电磁导航下辅助定位并切除肺小结节的患者的护理配合经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

笔者所在医院于2020年7月-2021年4月收治了10例行电磁导航系统辅助定位肺小结节联合手术切除的患者，男4例，女6例，年龄20～60岁，平均年龄(53.00±7.52)岁；胸部CT提示肺部结节≤2 cm；心功能正常，无手术禁忌证；其中经支气管镜定位8例，经皮穿刺定位2例；10例患者均成功完成定位，平均定位时间(42.20±11.20)min，术中均精准切除结节，其中8例为亚肺叶切除、2例患者行肺癌根治术。患者定位过程中未发生出血、张力性气胸等并发症。术后患者恢复顺利，3 d内均已出院。

1.2 手术方法

术前将患者的CT成像导入电磁导航仪，设定路线方案。患者在全身麻醉下插单腔气管插管，若患者结节位置在肺野内三分之二，则通过电磁导航按照设定路线引导支气管镜找到目标位置后，注入吲哚菁绿定位[5]。若患者结节位置在肺野外三分之一，则先通过支气管镜找到气管隆突定标，再在磁导航引导下经皮穿刺至目标位置，注入吲哚菁绿定位。定位完成后，撤出导管及导航系统。麻醉医生更换双腔气管插管，迅速将患者摆放标准侧卧位，消毒铺单。在胸腔镜下根据吲哚菁绿染色位置进行亚肺叶切除。如快速病理报告结果为良性或原位癌或微浸润癌，则手术结束。如果结果是浸润癌，则继续行肺癌根治术。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前查看患者检查报告，与医生沟通手术方式，提前规划磁导航最佳路线。询问患者过敏史、手术史，有无基础疾病。护士使用图册向患者及其家属介绍手术室环境，告知患者术前及术后需要其配合的注意事项，缓解患者紧张情绪[6]。

2.1.2 用物准备

护士提前调试磁导航设备，备好支气管镜、穿刺导管、胸腔镜手术仪器及器械，准备好气管插管三通转换头、吲哚菁绿、止血材料、腔镜用吻合器、胸腔闭式引流管及胸瓶。

2.1.3 手术间布局

由于使用的仪器设备较多，选择有较大空间的手术间，将麻醉机设置于手术床头偏右侧位置，磁导航设备、腔镜机器、电刀、超声刀等置于手术床右侧的吊塔上。磁导航定位时主刀和助手分别位于手术床的头侧和左侧；胸腔镜器械台位于手术床尾部。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士

(1)定位前准备。全程实施安全核查，将患者妥善安置于事先放好磁导航定位板的手术床上。于患者对侧上肢开放静脉通路，配合麻醉医生进行全身麻醉。患者插入合适型号的单腔管以便放入支气管镜，同时连接呼吸回路。巡回护士贴磁导航电极(分别位于患者胸骨柄和两侧第8肋与腋前线交叉处，三点呈等腰三角形)，调试电磁导航仪。(2)磁导航定位。根据肺结节位置，选择合适的定位方式，结节位置靠近肺门部，则使用经支气管镜电磁导航；结节位置靠近胸膜经支气管镜无法靠近者，则使用经皮电磁导航穿刺至结节位置。磁导航探头根据规划的路线到达目标位置，更换注射导管，准备注射显影剂。(3)配制及注射吲哚菁绿。吲哚菁绿遇光遇热易变质，不可保存后使用，必须现配现用。将25 mg吲哚菁绿溶于10 mL灭菌注射用水，抽1 mL药液用灭菌注射用水稀释至5 mL。用1 mL注射器抽取0.2 mL稀释好的药液，向导管内注射配好的吲哚菁绿。严格把控药液浓度，以防浓度过高导致肺内播散，影响定位效果。由于吲哚菁绿排泄快，血浆半衰期为3～4 min，20 min代谢率为97%[5]，定位完成后应及时进行手术切除，所以需要医护人员熟练流畅的配合。(4)撤出磁导航系统。准备负压吸引及0.9%氯化钠溶液，清理气管内分泌物，同时观察有无气道损伤。将导管等一次性耗材丢入医疗垃圾袋，支气管镜置于污染层送供应室消毒。(5)注意压疮防护和体温保护。磁导航定位板较硬，患者身下垫凝胶垫保护皮肤。低体温易增加术后出血、感染等风险，同时延长麻醉复苏时间和患者住院时长，增加患者经济负担[7-8]。所以将室内温度设置在22～25 ℃，湿度50%～60%，提前将冲洗水、输液用水(不能加温者除外)、被子和铺床中单分别放入40℃温箱保暖；患者进入手术室后，将被子边角压于患者身下，麻醉前开始使用充气式暖风机，提前给患者保温[9]。术中持续监测患者鼻咽温，遮盖裸露部位皮肤。(6)胸腔镜手术准备。配合麻醉医生更换双腔气管插管，调整气管插管至合适位置，手术体位调整为健侧卧位，如患者上肢摆放不当容易导致臂丛神经损伤，患者术后会出现手酸胀麻，甚至无法抬起现象[10]，因此，需注意臂丛神经的保护。摆放体位时，将患者上肢与身体垂直，受压部位垫凝胶垫；上肢末端呈抱拳状放置。翻身时医护步调一致，采用轴线翻身，避免造成神经牵拉。(7)术后转运患者及复苏室交接时，注意遮盖，减少体温流失。注意观察患者有无出血、漏气等现象。患者麻醉清醒后送回病房。

2.2.2 器械护士配合

(1)定位准备。铺无菌台，配合外科医生置支气管镜或经皮肺部穿刺。严格执行无菌操作，术中使用的导管较长，事先盘大圈置于无菌台上供外科医生操作。(2)胸腔镜手术准备。器械护士在手术床尾部准备胸腔镜无菌台，提前外科洗手，提前与巡回护士清点用物。定位完成后配合外科医生消毒铺单。(3)胸腔镜手术常规配合。完成timeout后，器械护士连接并固定手术医生电刀，吸引器及腔镜管路，递刀片、血管钳及纱布于腋中线第7肋切2 cm、腋前线第4肋切3 cm的微创切口；开启荧光模式显示结节位置后，器械护士递分离钳、带7#慕丝线，配合医生分离靶段动静脉、支气管；安装腔镜切割闭合器，配合医生切除肺结节。等待快速病理结果后，准备温水冲洗胸腔，观察有无漏气、出血等现象。术后与巡回护士共同清点纱布、缝针等。

3 小结

肺部磨玻璃结节的患者，行肺叶切除术创伤大，肺功能下降严重，对于患者得不偿失，若后期再发肺部结节，再次进行肺切除手术治疗将严重影响患者的生活质量。肺段或者肺楔形切除是此类患者更优的选择，在切除结节的同时最大限度保护了肺功能。但是腔镜下肺小结节位置很难确定，特别是较为深部的结节。目前最常用CT引导下弹簧圈或鱼钩针来定位结节位置，但这种方法有较大局限性，结节位置影响定位准确性，有些结节如肩胛骨后的结节、肺野内三分之二的结节则不适合这种定位方式，且这种穿刺定位法有一定的并发症，如胸膜反应、出血、气胸、空气栓塞等，有些并发症在CT室无法及时有效处置会造成严重后果。磁导航下定位不仅避免了患者前往CT室定位带来的风险，而且定位准确、操作简单、无死角。对患者而言，减少了痛苦的同时也节约了手术时间。

虽然我们在10例病例的电磁导航染色定位过程中并未出现气胸、出血等并发症，但我们在护理准备时做了相应的预案准备，若定位过程中出现张力性气胸、出血、过敏等严重并发症时，能及时应对抢救。手术完美顺利进行，离不开护理人员的精心配合。通过我们的全方位护理，虽然是新手术，依旧过程流畅且顺利，没有出现不良反应，减少了患者的痛苦。为了手术的顺利进行，护理人员应注意及时和医生沟通术式，疏导患者的情绪，熟练掌握磁导航设备使用和吲哚箐绿的使用方法，合理安排手术间布局，严格无瘤操作，严密观察患者生命体征，做好保暖措施，控制出入量，这些是保障手术顺利进行及术后快速康复的关键。