规范化康复程序对脑卒中血管性认知障碍患者功能结局的影响

韩 华

专 题

规范化康复程序对脑卒中血管性认知障碍患者功能结局的影响

韩 华

目的 研究规范化康复程序对脑卒中血管性认知障碍患者功能结局的影响。 方法 选取2013年2月-2014年2月在康复科治疗的脑卒中血管性认知障碍患者63例作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组31例和康复治疗组32例。对照组常规治疗，康复治疗组在对照组治疗基础上采用规范化康复程序。 结果 治疗后2组患者Fugl-Meyer评分较治疗前均升高；治疗后康复治疗组Fugl-Meyer评分高于对照组(t=3.124，P=0.002)。治疗后，2组患者简易精神量表(MMSE)评分、蒙特利埃认知评估量表(MoCA)评分均增加；康复治疗组患者MMSE评分、MoCA评分均高于对照组。治疗后，2组患者ADL评分较治疗前均降低；康复治疗组患者ADL评分低于对照组(t=3.490，P=0.000)。 结论 规范化康复程序可显著改善脑卒中血管性认知障碍患者的认知功能，提高患者日常生活能力，增强患者运动功能，改善患者预后。

脑卒中；认知障碍；功能结局；康复程序

脑卒中是一种严重影响人类健康和生活质量的常见病、多发病，随着近年来医疗水平的提高，大多数脑卒中患者均能安全度过急性期并生存，但脑卒中存活患者中有80%以上的患者存在各种类型的后遗症[1-2]。其中最为常见的后遗症为血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairmen, VCI)，VCI包括非痴呆性认知功能障碍、伴有血管因素的阿尔茨海默病和血管性痴呆共3种类型，脑卒中后3个月血管性痴呆的发生率达13.6%，非痴呆性认知功能障碍发生率达26.9%[3-4]。因此，临床对脑卒中患者的急救不仅要保障患者的生存率，还应对患者预后的认知功能、运动功能以及其他功能结局的影响加大关注，以提高患者的生活质量。在此背景下，本研究通过前瞻性随机研究规范化康复训练对脑卒中血管性认知障碍患者功能结局的影响，为其临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年2月-2014年2月在我院康复科治疗的脑卒中血管性认知障碍患者63例作为研究对象。纳入标准：①均经头颅CT或MRI诊断显示有脑梗塞或脑出血；②均符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[5]；③均符合加拿大健康和衰老研究组拟定的VCI诊断标准[6]；④入选患者及家属均签署知情同意书，并报经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴有严重肝、肾功能异常患者；②因脑血管系统疾病以外的其他病因导致的认知功能障碍者；③伴有精神疾病或肢体、语言、视力等功能障碍者。根据随机数字表法将患者分为对照组和康复治疗组。对照组患者31例，男性16例，女性15例，年龄43～73岁，平均(60.84±4.51)岁，病程6～21周。康复治疗组患者32例，男性17例，女性15例，年龄42～74岁，平均(61.42±5.21)岁，病程6～22周。2组患者年龄、性别、病程等基础资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者入院48 h内由康复科医生完成第1次康复评定，此后在第3周转入康复医学科之前由患者家属遵医嘱进行自我护理；在第3周转入康复医学科后的康复训练措施与规范化康复训练一致，在出院前完成第2次康复评定；出院时嘱咐注意事项；随访4周后实施第3次康复评定。

1.2.2 康复治疗组

康复治疗组采用规范化康复程序：第一阶段主要指患者入院48 h内，与临床抢救措施相互配合，进行康复护理，同时向患者家属及患者宣传康复理念，嘱咐注意事项，并进行初步康复护理指导，包括定时翻身、呼吸功能训练、轻度肢体被动活动，同期给患者进行第1次康复评定；第二阶段是入院48 h至入院2周，此期患者在神经内科住院，指导患者在家属协助下进行床上医疗体操、一级坐位平衡力训练，或者通过神经促进技术刺激患者患侧肢体肌肉的收缩以促进运动功能恢复，同时根据患者功能障碍、精神状况给予电刺激、气压治疗等措施进行康复护理；此外，此阶段还应进行吞咽训练、言语训练、认知训练、心理治疗等康复治疗措施；第三阶段指第3～6周，此时患者转入康复医学科室，结合患者功能障碍和肌痉挛情况进行促进或抑制技术、肌肉牵张技术、躯干和四肢控制训练、电动直立床/站立架、站立平衡训练以及言语和认知功能训练等，并在患者出院前对其进行第2次康复评定；第四阶段是第7周至3个月，此时患者已经出院，交代患者注意事项，详细记录患者及家属的各种联系方式；每2周对患者进行1次随访，督促并指导患者进行康复锻炼；随访4周时嘱患者到门诊完成第3次康复评定。

1.3 观察指标

①采用Fugl-Meyer运动功能评定量表[7]对患者治疗前后的运动功能进行评价，该量表主要包括运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛等5项，满分100分。②采用日常生活能力量表(ADL)[8]对2组患者治疗前后的日常生活能力进行评定，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表，总分为14分表示患者日常生活能力正常，>14分则表示患者日常生活能力有不同程度的降低，总分最高不超过56分。③认知功能评定，分别采用蒙特利埃认知评估量表(MoCA)和简易精神量表(MMSE)[9]对患者治疗前后的认知功能进行评定，MoCA对注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等认知领域的11个检查项目进行评价，总分30分，≥26分正常，<26分则表示患者有不同程度的认知功能障碍；MMSE主要包括定向力、记忆力、注意力、回忆力、计算力以及语言能力共6项，总分范围为0～30分，得分<27分为认知功能障碍，得分27～30为正常。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后2组患者Fugl-Meyer评分比较

治疗前2组患者Fugl-Meyer评分差异无统计学意义；治疗后2组患者Fugl-Meyer评分较治疗前均升高，康复治疗组Fugl-Meyer评分高于对照组。见表1。

组别 治疗前治疗后t值P值对照组 17.15±4.8051.47±15.3911.8530.000康复治疗组17.42±5.1063.14±14.2517.0880.000t值0.2163.124P值0.8290.002

2.2 治疗前后2组患者ADL评分比较

治疗前，2组患者ADL评分差异无统计学意义；治疗后2组患者ADL评分均低于治疗前，康复治疗组患者ADL评分低于对照组。见表2。

表2 治疗前后2组患者ADL总评分比较 (分

2.3 治疗前后2组患者认知功能比较

治疗前2组患者MMSE评分、MoCA评分差异均无统计学意义；治疗后2组患者MMSE评分、MoCA评分均增加，康复治疗组患者MMSE评分、MoCA评分均高于对照组。见表3。

3 讨论

血管性认知障碍是指患者由于高脂血症、高血压等脑血管危险因素或脑梗塞、脑出血等脑血管疾病引起的伴有认知障碍的一类综合征。临床主要表现为注意力不集中、执行力下降、动作迟缓，少数患者伴有抑郁症状。关于其发病机制一般认为有以下几种可能：一是由于患者急性缺血造成脑组织软化、坏死；二是慢性缺血造成患者脑白质受损，进而引起轴突运输功能障碍，造成信息传递受阻；三是小血管病变；四是脑血流量降低。而脑卒中患者脑组织局部血液循环障碍造成神经功能缺损，预后发生血管认知性障碍的风险较大，而且认知障碍的存在对患者其他功能的恢复也存在一定的影响。临床研究[10-11]表明，对VCI患者实施康复训练，如物理治疗、语言和吞咽训练、心理治疗等可有效改善VCI患者的认知功能，但关于规范康复训练对脑卒中血管性认知障碍患者功能结局的影响尚未见报道。

本研究结果表明，治疗后2组患者Fugl-Meyer评分较治疗前均升高；康复治疗组Fugl-Meyer评分高于对照组，说明康复治疗组患者运动功能改善好于对照组，这与相关研究认为康复训练能够增强脑卒中患者的运动功能基本相符。其机理可能为规范化康复训练指导患者进行了医疗体操、一级坐位平衡训练、通过神经促进技术诱发患侧肢体肌肉收缩，从而促进了患者运动功能的恢复。

本研究还对患者日常生活能力进行了评估，结果表明治疗后康复治疗组患者ADL评分低于对照组，说明规范化康复程序对患者系统性的日常生活能力培训切实发挥了作用。

本研究对患者认知功能的评价选择了MMSE和MoCA两个量表，主要原因是由于MMSE量表针对痴呆患者认知功能的评估具有较高的敏感度和特异度，但由于其题目设置较为简单，对有轻度认知障碍的患者的评估不够敏感，且与患者受教育程度具有密切关系，因此不能准确反映病情，而MoCA是在MMSE的基础上构建的旨在提高对轻度认知功能障碍患者敏感度的量表，二者各有优缺点。鉴于血管性认知障碍患者既包括轻度认知障碍患者也包括痴呆患者，因此本研究同时选择上述两个量表对患者认知功能进行评估以提高结果的科学性和可信度。本文结果显示，治疗后2组患者MMSE评分、MoCA评分均增加；康复治疗组患者MMSE评分、MoCA评分均高于对照组，说明规范化康复训练能够显著改善VCI患者认知功能，其原因可能是规范化康复训练对患者进行了针对性地言语训练、认知训练和心理治疗，从而有效提高了患者的认知水平。

表3 2组患者治疗前后MMSE、MoCA评分比较 (分

综上所述，规范化康复程序可显著改善脑卒中血管性认知障碍患者的认知功能，提高患者日常生活能力和运动功能，改善患者预后。

[1] 马丽珍,李学军,陈路，等.脑卒中高危人群的风险评估研究.中国全科医学,2015,18(10):1150-1152,1156.

[2] 杨清成,梁长春,李敏霞，等.神经干细胞移植治疗脑卒中后遗症59例.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(20):4033-4035.

[3] 涂秋云,杨霞,丁斌蓉,等.缺血性脑卒中后血管性认知障碍的流行病学调查.中国老年学杂志,2011,31(18):3576-3579.

[4] 乾栋梁,张艳芳,王力群,等.血管性认知障碍研究进展.医学综述,2013,19(5):862-864.

[5] 钱俊枫,张志珺,钱方媛,等.缺血性脑卒中后抑郁与脑白质疏松关系的初步研究.中华神经医学杂志,2013,12(10):1043-1049.

[6] Vladimir Hachinski,Costantino Iadecola,Ron C.Petersen,等.美国国立神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网血管性认知障碍统一标准.国际脑血管病杂志,2007,15(1):4-24.

[7] Cumming TB, Churilov L, Linden T, et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke. ActaNeurol Scand,2013,128(2):122-129.

[8] Duffy L, Gajree S, Langhorne P, et al. Reliability (inter-rater agreement) of the Barthel Index for assessment of stroke survivors: systematic review and meta-analysis. Stroke, 2013,44(2):462-468.

[8] Sullivan KJ, Tilson JK, Cen SY, et al. Fugl-Meyer assessment of sensorimotor function after stroke: standardized training procedure for clinical practice and clinical trials.Stroke, 2011,42(2):427-432.

[10] 许金霞,闫松霞,朱其秀,等.多奈哌齐联合康复训练治疗卒中后血管性认知障碍的疗效观察.中国康复医学杂志,2014,29(5):461-463,467.

[11] 李坤彬,姚先丽,孙平鸽,等.奥拉西坦注射液联合康复训练治疗脑卒中后血管性认知障碍的临床疗效.中国老年学杂志,2015,35(10):2698-2700.

The effect of standardized rehabilitation program on functional rehabilitation of stroke survivors with vascular cognitive impairment

HANHua.ThePeople'sHospitalofXiajinCounty,Dezhou253200,China.

Objective To study the effect of standardized rehabilitation program on functional outcomes of stroke survivors with vascular cognitive impairment. Methods Sixty-three stroke survivors with vascular cognitive impairment treated in our hospital between February 2013 and 2014 were selected and divided into a rehabilitation group (n=32) and a control group (n=31) according to a random number table. Both groups were given routine drug treatment, while the rehabilitation group was additionally provided with standardized rehabilitation program. Both groups were evaluated before and after the treatment using the Fugl-Meyer assessment scale, Monterey cognitive assessment scale (MoCA), mini-mental state examination (MMSE) and activity of daily living scale (ADL). Results After the treatment, the Fugl-Meyer, MMSE and MoCA scores of the two groups were significantly higher than before treatment, and the increase of the rehabilitation group was significantly higher than that in the control group. The ADL scores of both groups were lower than before the treatment, and the decrease of the former was significantly bigger than the latter. Conclusion The standardized rehabilitation program can significantly improve the cognitive function of stroke survivors with vascular cognitive impairment, improve their ability of daily life, motor function, and prognosis.

Stroke; Cognitive impairment; Functional outcome; Rehabilitation program

253200 山东德州，山东省夏津县人民医院

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.03.004

2015-09-24)