区域神经阻滞在老年患者腹股沟斜疝修补术后的作用

范东南 陈益君 曹寅*

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）联合腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）可用于腹股沟直疝修补术的临床麻醉，并能提供完善的术后镇痛［1］，但TAPB 联合RSB 在老年患者术后康复中的作用仍缺乏深入探讨，目前国内外相关报道也较少。睡眠是维持生命活动、保持健康身体必不可少的生理活动，良好的睡眠质量在术后康复中具有重要的作用，但由于术后疼痛等因素的影响，外科手术后急性睡眠障碍发生率可高达80%，这对于术后康复不利［2］。本研究旨在前期研究的基础上，观察TAPB 联合RSB 对疝修补老年患者术后睡眠质量的影响，进一步评价TAPB 联合RSB 在老年患者腹股沟斜疝修补术后康复中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年7 月至2020 年11 月在宁波市第九医院行腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术患者62 例。纳入标准：（1）男性；（2）年龄65～85 岁；（3）体重指数（BMI）18～26 kg/m2；（4）美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ级或Ⅲ级；（5）采用完全腹膜外修复术式。排除标准：（1）上呼吸道感染；（2）凝血功能障碍；（3）肝肾功能障碍；（4）精神类疾病；（5）精神类药物依赖；（6）老年痴呆；（7）急慢性疼痛患者，入选后若术中手术方法改变或术后非计划二次手术也将退出研究。采用随机数字表法将纳入的患者分为神经阻滞组和对照组，各31 例。两组患者年龄、ASA 分级、BMI、合并2 型糖尿病（T2DM）例数、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，伦理批件号：2020-R158，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法 （1）麻醉方法 患者入室后常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、心电图、脑电双频谱指数（BIS）、手术体积描计指数（SPI）。全身麻醉诱导药为：咪达唑仑0.02 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，人工面罩通气5 min 后行气管插管术。术中持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼，维持45 ≤BIS ≤55、20 ≤SPI＜50。神经阻滞组 ：全身麻醉诱导后进行区域神经阻滞。根据前期研究经验［1］，操作者位于患者右侧，患者取平卧位，双臂外展行TAPB：超声探头置于左侧腋前线与髂前上棘交点，采取平面内技术穿刺到达腹内斜肌腱膜与腹横肌腱膜之间，注射0.5%盐酸罗哌卡因10 mL，可观察到腹内斜肌与腹横肌之间被低回声局麻药充盈，即阻滞成功，对侧操作方法及局麻药用量完全一致。TAPB 完成后行RSB：超声探头置于左侧腹直肌脐部水平位置，观察到完整的腹直肌后超声下进针，当穿刺针到达腹直肌后鞘中外1/3 时，注射0.5%盐酸罗哌卡因5 mL，可观察到局麻药在腹直肌后鞘内呈“月牙形”扩散，表示阻滞成功，对侧操作方法及局麻药用量完全一致。神经阻滞完成15 min 后可进行手术，切皮时若SPI 没有明显变化，则不需要增加瑞芬太尼血药浓度，证明TAPB 联合RSB 完全起效且阻滞完善。（2）对照组：为了不对患者造成额外的伤害，对照组患者不进行安慰剂对照，而采取空白对照，即术前不作任何处理。

1.3 观察指标 （1）疼痛程度：视觉模拟疼痛量表（visual analogue pain scale，VAS）是临床常用疼痛评估工具，总分0～10 分，其中0 分表示完全无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛（如分娩剧痛）［3］。术前作VAS评分宣教，术后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）分别评价患者VAS 评分。（2）手术时间及术后补救镇痛：记录所有患者手术时间，术后当VAS 评分≥4 分时给予盐酸曲马多注射液50 mg 肌注，记录两组补救镇痛的患者例数、术后恶心呕吐发生例数。为了防止镇静催眠药物对老年患者产生严重的呼吸抑制作用，尽量不另外使用药物干预睡眠。（3）睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）是常用睡眠质量筛查工具，通过问卷调查患者术前1 个月的睡眠质量，表示其基础睡眠状态，总分21 分，当PSQI＜7 分时表示存在睡眠障碍［4］。与PSQI 不同，St Mary’s 医院睡眠问卷（st mary’s hospital sleep questionnaire，SMH）从入睡障碍（0～3 分）、睡眠持续时间（0～4 分）、夜醒次数（0～4 分）、睡眠深度（0～7 分）、睡眠满意度（0～5 分）、日间清醒度（0～5 分）共5 个维度，系统的分析单次睡眠质量，总分28 分，得分越高表示睡眠质量越好［5］。因此，本研究术前1 d 采用PSQI 评估患者睡眠质量，术后第1 天、术后第2 天采用SMH 评估记录患者睡眠质量。（4）高敏C 反应蛋白（high sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）水平：分别于术前1 d、术后第1 天、术后第2 天的早晨7 点抽取患者外周静脉血，检测记录hs-CRP 水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用独立样本t检验；组内不同时点VAS 评分、hs-CRP 比较采用重复测量的方差分析。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点VAS 评分比较 与对照组比较，神经阻滞组患者T1～T4 各时点VAS 评分均显著降低，差异有统计学意义。（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时点VAS评分比较［（±s），分］

表2 两组患者各时点VAS评分比较［（±s），分］

注：相比于T1 时点，*P＜0.05

组别 n T1 T2 T3 T4神经阻滞组 31 1.8±0.9 2.3±1.1 1.6±1.0 1.0±0.8*对照组 31 2.6±1.0 2.8±1.0 2.5±1.0 1.5±1.0*t 值 -0.317 -2.145 -3.264 -2.038 P 值 0.002 0.036 0.002 0.046

2.2 两组患者手术时间及术后补救镇痛比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组比较，神经阻滞组患者需要的补救镇痛更少，恶心呕吐发生率也更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术时间及术后补救镇痛比较

2.3 两组患者各时点睡眠质量比较 两组患者术前1天PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1 天及术后第2 天，神经阻滞组SMH 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者各时点睡眠质量比较（±s）

表4 两组患者各时点睡眠质量比较（±s）

术后第1 天SMH 评分组别 n 术前1 d PSQI 评分术后第2 天SMH 评分神经阻滞组 31 7.2±2.1 20.5±2.2 21.5±2.1对照组 31 8.3±2.3 18.9±1.9 20.0±2.5 t 值 -1.910 3.190 2.620 P 值 0.061 0.002 0.011

2.4 两组患者各时点hs-CRP 水平比较 两组患者术前1 d hs-CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1 天及术后第2 天，两组患者hs-CRP 水平均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，神经阻滞组术后第1 天及术后第2 天hs-CRP 水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组患者各时点hs-CRP水平比较（±s）

表5 两组患者各时点hs-CRP水平比较（±s）

注：与术前1 d 比较，*P＜0.05

组别 n 术前1 d 术后第1 天 术后第2 天神经阻滞组 31 5.1±1.8 7.5±2.5* 7.6±2.3*对照组 31 4.5±1.9 12.1±2.9* 12.4±2.5*t 值 1.314 -6.641 -7.703 P 值 0.194 ＜0.001 ＜0.001

2.4 术后睡眠质量与hs-CRP 相关性分析 术后第1天SMH 评分与hs-CRP 水平呈极强负相关（r=0.-906，P＜0.05），术后第2 天SMH 评分与hs-CRP 水平呈极强负相关（r=-0.847，P＜0.05）。

3 讨论

根据前期研究中积累的临床经验，前外侧腹壁由浅到深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，T7-L1 脊神经前支在腋中线穿深筋膜，并在腹内斜肌腱膜与腹横肌腱膜之间的潜在间隙内成丛，将局麻药注射到腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜之间即可阻滞前外侧腹壁感觉神经，此即TAPB。腹直肌前侧腱划与腹直肌鞘相连紧密，但在后侧腹直肌鞘与腹直肌之间却存在着连续性的巨大潜在疏松腔隙，并有T7-T11 脊神经前支的终末支汇聚于此，将局麻药注射在腹直肌后鞘的潜在间隙内，即可阻滞腹壁中线及两侧感觉神经，即RSB。腹腔镜腹股沟斜疝修补术完全腹膜外修复术式的手术范围恰好仅局限于腹壁，这是本研究采取TAPB 联合RSB 的解剖基础［6］。判断全麻患者神经阻滞是否起效最好的参数就是SPI，这是一种反映患者疼痛程度的指标，当SPI 显著升高超过50 时，表示全麻患者存在明显疼痛，反之，若SPI＜50 且没有明显波动，说明镇痛完善［7］。本研究就是根据切皮时SPI 无明显升高判定TAPB 联合RSB 已经起效且阻滞完全的。

疼痛会导致严重的睡眠剥夺，反之，睡眠剥夺也可诱发脊髓兴奋性增强和外周感受器敏化，最终导致痛觉主观感受增强［8］。根据《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）》要求，积极完善的术后镇痛是促进患者康复的必要措施［9］。本研究以患者既往1 个月的睡眠质量代表患者基础睡眠质量，并证实了两组患者术前睡眠质量并无明显差异，排除了术前睡眠质量对术后疼痛主观感受的影响，结果表明，TAPB 联合RSB 显著减轻了患者术后疼痛，改善了术后睡眠质量，这对患者术后康复显然是有利的。

非特异度炎性标志物hs-CRP 升高提示术后深静脉血栓形成风险显著增加［10］。一项针对健康更年期妇女的研究表明，睡眠深度不足，睡眠时间小于5 h 可导致hs-CRP 显著升高［11］，但术后睡眠质量对术后hs-CRP 水平的影响仍未见报道。本研究结果表明，TAPB联合RSB 可显著降低疝修补老年患者术后hs-CRP 水平，且术后第1 天、术后第2 天SMH 评分与hs-CRP水平均呈极强负相关，证实改善术后睡眠质量可降低术后hs-CRP 水平，TAPB 联合RSB 在预防老年患者术后深静脉血栓中可能发挥积极的作用。

综上所述，在老年患者全身麻醉腹腔镜腹股沟斜疝修补术中，腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞可明显缓解术后疼痛，改善患者术后睡眠质量，降低术后hs-CRP 水平，促进患者术后康复。