自制中药膏对动静脉内瘘成熟率及并发症的效果

王慧商 胡锦睿 陈豪 徐航 范珊珊

自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析患者的重要生命线。中国血透血管通路专家共识指出AVF应作为长期性血管通路的首选，临床使用率＞80%［1］。但AVF每周反复穿刺3次，易出现内瘘狭窄、血栓形成、静脉炎、血肿等多种并发症，导致动静脉内瘘功能失调，影响血透的充分性，造成AVF失功。此外，AVF比中心静脉置管和人工血管内瘘的成功率更低。AVF并发症是局部浅表问题，因此中医外治法优于内服汤剂。中药外敷直接透皮给药，患者依从性高，无副作用，临床易推广。作者结合自体动静脉内瘘并发症的病因病机特点，采用自制中药膏外敷，疗效显著。报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年12月本院尿毒症并行动静脉内瘘成形术患者80例，诊断标准：均符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》［1］及《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》［2］中诊断标准。（1）纳入标准：①符合尿毒症期行AVF术后患者；②知情同意配合临床观察；③符合气虚血瘀兼证者。（2）排除标准：①不能长期配合治疗；②伴精神疾病和意识障碍；③合并多脏器衰竭；④对药物过敏者。随机分为观察组（50例）与对照组（30例）。观察组男28例，女22例；年龄45～93（77.6±4.1）岁。对照组男18例，女12例；年龄44～89岁（78.3±5.2）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本项目经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者术后均予常规护理，观察组于术后第2天开始沿内瘘血管向心方向外敷动物药膏8 g，1次/天，严重者可增加敷药换药次数。对照组予常规松握拳功能锻炼。中药膏制法：人工麝香3 g，天然冰片15 g，薄荷脑15 g，大蜈蚣10条研细粉备用；天龙30 g，地龙30 g，海龙100 g，蟾皮30 g，土鳖虫50 g，露蜂房30，黄芪80 g，三七50 g，加水煎煮3次，滤过浓缩成浸膏；将上述细粉和浸膏加入凡士林中，混匀灭菌，制成500 g。1个月为1疗程，两组均持续观察6个月。

1.3 观察指标及疗效评定 （1）AVF成熟判断指标及疗效评定参照中国血液透析用血管通路专家共识（第2版），物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。B超测定：静脉内径自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径≥5 mm，内瘘透析时血流量应≥200 mL/min［1］。统计内瘘成熟率，首针成功率，凭主观判断第一次穿刺容易程度及是否出现渗血红肿等。（2）观察穿刺伤口有无渗血瘀斑、肢端苍白、血肿疼痛、皮肤硬结、皮肤感染。内瘘狭窄率≥50%为内瘘狭窄［1］。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。计量资料用（）表示，用t检验；计数资料用%表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF成熟率 观察组术后4周和8周内瘘管径和内瘘血流量、透析时血流量、首针成功率均优于对照组（P＜0.001），观察组内瘘平均成熟期短于对照组（P＜0.01），差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1、表 2。

表1 两组内瘘管径和内瘘血流量疗效比较（）

表1 两组内瘘管径和内瘘血流量疗效比较（）

组别 n 内瘘管径（mm） 内瘘血流量（mL/min）术后4周 术后8周 术后4周 术后8周观察组 50 5.27±0.63 7.39±0.74 589.0±99.3 761.0±100.4对照组 30 4.25±0.71 5.51±0.65 493.0±97.5 573.0±98.7 t值 6.683 11.500 4.214 8.178 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组透析血流量、成熟时间、首针成功率和内瘘成熟率的疗效比较

2.2 AVF并发症 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 两组内瘘并发症发生率的比较［n（%）］

2.3 不良反应 观察组1例出现皮疹，2例出现刺激性疼痛，暂停使用后好转，无其他不良反应。

3 讨论

AVF是血透患者首选血管通路，其功能状态和成熟率直接影响尿毒症患者的寿命和生活质量。中医学认为，AVF手术和穿刺受刀针利器所伤，经筋脉道受损，离经之血凝蓄经络内外，出血伴随淤血，内瘘红肿热痛，此为急性期的脉络瘀滞兼夹气虚湿热，从而导致成熟期大幅延长，出现一系列并发症。

中医对AVF成熟时间及其并发症已有较多报道，其大多为桃红四物汤加减，大部分高龄透析患者疗效较差。动物药膏采取煎煮浓缩而不是粉碎为末的制备方法，可显著提高疗效，降低不良反应。全方以虫类药为主，地龙通络逐淤，能引诸药直达病所。天龙性善走窜、软坚散结、清热解毒。蜈蚣走窜尤速，内通脏腑，外达经络，攻毒散结，活血止痛。土鳖虫破血逐淤，接补筋骨折伤为其专能。蟾皮辛温有大毒，能化解一切淤郁壅滞诸疾。麝香走窜飞扬，辛散温通，开窍止痛。本方冰片和薄荷脑除取其清热散毒外，更取其透皮作用，具促进皮肤吸收药物的功能。海龙具拔毒生肌之效，且海龙外用功效强于海马［3］。露蜂房攻毒疗疮，用于疮疡可加速愈合。三七止血、活血双向调节。黄芪补卫实表，祛腐生肌托脓毒。黄芪三七气血双补，以制虫类攻伐太过之弊。补而不滞腻，攻邪而不伤正。全方通窍活血、清热解毒、消肿散结、生肌收口、温阳通络。

现代中药药理学表明，地龙含蚓激酶，具有抗炎镇痛、抗凝血、抗血栓、抑制血小板、降低血黏度、促纤溶、改善微循环、提高肉芽组织生长、促进创伤愈合等作用［4］。天龙外用治疗表浅溃疡、瘘管和窦道起到拔脓、溶解坏死组织、生肌消炎等作用［5］。土鳖虫对皮肤及软组织损伤具有显著疗效［6］。蜈蚣所含有的蜈蚣多肽和蜈蚣毒具有明显的镇痛、抗菌、消炎作用［7］。蟾皮对细菌病毒感染导致的红肿热痛有良好作用［4］。露蜂房具有抗内毒素、解热镇痛作用，对皮肤创伤疗效确切［8］。麝香对血管内皮影响广泛，解毒止痛作用突出［4］。黄芪广谱抗菌和抗皮肤溃疡作用较为明显［9］，改善微循环和机体远端的缺血缺氧，通过调节血清炎症及氧化应激物促进创面愈合［10］。

AVF术后成功率虽高，但临床上，后期血液透析失功发病率依然较高，即使加强护理，也不能降低AVF并发症［11］。本资料结果显示，自制中药膏外用可提高静脉内径、静脉血流量、透析时血流量、平均成熟期、首针成功率和内瘘成熟率，同时大幅降低AVF并发症的发生，表明动物药膏外敷能保护内瘘血管，改善血透时血流量及减少AVF并发症的发生，进而使AVF长期稳定有效使用，提高患者生活质量，值得临床推广应用。