颞颌关节紊乱综合征临床症状与MRI征象相关性分析

王建萍 黄杰 李洁 何平 戚乐

颞颌关节紊乱（TMD）是口腔颌面外科常见病，临床表现多样，常表现为颞颌关节弹响、疼痛及张闭口受限，有时还可以出现耳鸣、头痛等非颞颌关节症状［1］。研究表明，TMD在20～40岁人群中发病率高，女性较男性多见［2］，与关节盘位置、形态、关节软骨退变、关节腔积液、髁突及翼外肌异常改变等有关［3］。MRI技术是目前临床常用的颞下颌关节检查方法之一。其无电离辐射，且软组织分辨率高，不仅能显示髁突等骨性改变，还可以清楚显示关节盘、双板区及翼外肌等非骨性结构改变，对于关节积液也较为敏感，是目前公认的诊断TMD关节盘改变的金标准［4］。本文探讨TMD患者主要临床症状与MRI征象的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年1月至2020年5月杭州师范大学附属医院107例TMD患者，214个颞颌关节的MRI影像。男27例，女80例，年龄12～39岁。其中单纯关节弹响患者39例，单纯关节疼痛患者34例，关节弹响伴疼痛患者34例。纳入标准：①临床诊断为TMD且为初次就诊；②主诉为单侧颞颌关节不适，且与临床查体一致；③颞颌关节无外伤、无肿瘤、无炎症；④颞颌关节MRI图像清晰。

1.2 方法 （1）检查方法：采用西门子1.5T磁共振，选择直径11 cm双侧表面线圈，行开、闭口斜冠状位和斜矢状位T1加权、T2加权和质子加权扫描。扫描参数为T1加权：TR=780 ms，TE=13 ms，FOV=100。T2加权：TR=1,000 ms，TE=80 ms，FOV=100。质子加权：TR=2,300 ms，TE=36 ms，FOV=230。所有序列层厚为4 mm。（2）图像分析：由2名＞10年MRI诊断经验的放射科医师分别对图像进行判读，意见不一致经讨论达成一致。判读标准：①关节盘移位：正常关节盘-髁突位置关系是在闭口斜矢状位上，关节盘后带位于髁突顶部相当于12点钟方向，中间带位于髁突前上侧面和隆起后下侧面之间；当闭口位关节盘后带后缘的切线与经过髁突12点方向的垂线前后夹角＞10°（即关节盘后带大致位于11∶30之前），则可判断为关节盘前移位。若最大开口斜矢状位关节盘-髁突位置关系恢复正常，则为可复性关节盘前移（ADDR）；若开口位关节盘仍位于髁突前方，则为不可复性关节盘前移（ADDWR）。②关节盘积液：在T2WI斜冠状位上关节腔内出现高信号定义为关节腔内积液（见图1）。

图1 A. 闭口位，关节盘后带位于髁突9点钟方向；B. 开口位，关节盘仍位于9点钟方向，为不可复性前移；C. 关节上腔积液

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料用χ2检验，两两比较采用Bonferroni法矫正。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节盘的位置 弹响疼痛组和单纯弹响组双侧关节盘有无移位的差异有统计学意义（P＜0.05）。弹响疼痛组32.4%关节盘可复，47.1%关节盘不可复；单纯疼痛组26.5%关节盘可复，44.1%关节盘不可复；单纯弹响组17.9%关节盘可复，61.5%关节盘不可复。

2.2 TMD临床症状与关节腔积液的相关性 见表1。

表1 TMD临床症状与关节腔积液的相关性分析（n）

2.3 TMD临床症状与关节盘位置的相关性 见表2。

表2 TMD临床症状与关节盘位置的相关性分析（n）

2.4 关节盘与关节腔积液相关性 关节盘有无移位与关节腔积液存在相关性（P＜0.05）。见表3。

表3 关节盘移位与关节积液的相关性分析［n（%）］

3 讨论

疼痛是TMD患者最常见的临床表现。有研究［5］认为TMD患者的关节疼痛与关节盘位置有关。而OSMAN等［6］研究结果表明，虽然颞颌关节疼痛出现关节盘移位的可能性更大，但疼痛评分与关节盘是否可复不存在相关性，甚至可复性移位关节盘患者的疼痛程度更高。本资料结果显示，单纯颞颌关节疼痛患者出现关节盘移位的概率约70.6%，与上述研究结果基本一致。弹响是TMD患者另一常见的临床表现。一般人群中出现至少一种TMD症状的约占40%～75%，其中关节弹响占30%左右［2］。有研究［7］表明，关节盘移位的早期阶段是以关节弹响为特征。研究［8］认为，弹响是由于前移关节盘在张口过程中向后反跳以恢复正常的关节盘-髁突关系而产生的。当前移关节盘不可还原时，弹响的强度就会减弱，甚至消失。从本资料结果显示，单纯的关节弹响与关节盘位置确实存在一定相关性。弹响关节中不可复移位的关节盘数量多于可复性移位，这可能是因实验未能将弹响进行量化分析。弹响伴疼痛的关节盘位置与对侧比较差异有统计学意义，TMD患者同时出现关节弹响和疼痛，对提示关节盘位置改变有重要意义。

本资料中，70.6%单纯疼痛患者、79.5%单纯弹响患者及79.4%弹响伴疼痛患者出现关节盘移位，表明TMD患者临床症状与影像表现间存在高度一致性，MRI检查对指导临床治疗及疗效评估具有重要意义。但约1/5～1/3的TMD患者关节盘未见明显异常。作者认为，这可能是因TMD患者的临床症状存在一定的主观性，且易受各方面因素的影响，如精神心理因素。有研究［9-10］发现TMD患者存在不同程度的心理障碍，可以出现焦虑、抑郁等负性情绪，可影响疼痛的程度。本资料中，出现TMD症状的患者多为青年人，学生及初入社会者居多，精神心理因素可能会使其对疼痛的阈值降低，出现紧张痛、压力痛等非颞颌关节的实质性改变导致的疼痛。因此，马绪臣等［11］提出双轴诊断TMD，即将精神心理因素也作为TMD的诊断标准。对这些患者治疗方案的选择，心理治疗应被包括其中。107个无临床症状的颞颌关节中，MRI检查发现近50%关节盘出现移位，与HATICE等［12］结果相似，这可能提示TMD患者颞颌关节的早期改变，对于临床意义重大，可以通过干预，减少TMD患者的疼痛。

关节积液是TMD患者的另一个较为常见的MRI表现，多见于上关节腔，是由于黏液过度积聚在关节腔内形成的。HATICE等［12］认为，关节腔积液的增加与关节盘移位的严重程度、疼痛评分成正比。本资料中，关节积液在统计学上无意义，但弹响疼痛组的关节积液与单纯疼痛组与单纯弹响组比较差异有统计学意义，且三组关节盘有无移位与关节腔有无积液差异有统计学意义。作者认为，这可能是由于关节盘位置的改变，导致其与周围结构反复摩擦刺激产生炎性因子，关节内滑膜蛋白样结构的自身免疫反应引起中性粒细胞的吞噬攻击，导致关节积液的产生，但具体机制仍有待进一步研究［13］。有研究认为，消除TMD患者关节内积液是主要的治疗目标，但并非所有无症状的积液均需要治疗。临床医师应根据对患者临床和放射学检查联合分析来确定适当的治疗方法，避免进行无效治疗。