术前影像学检查对乳腺导管内癌手术方式的影响及其与术后病理组织分级的相关性

毛洁飞 乔恩奇 张喜平

乳腺导管原位癌（DCIS）即通常所说的导管内癌，是乳腺原位癌中最常见的一种类型，表现为导管上皮细胞恶性增殖但未突破基底膜浸润至基质［1］。导管内癌被认为是浸润性导管癌的前驱病变，进展期的细胞核特征处于正常乳腺与浸润性乳腺癌之间［2］。DCIS的发病率占所有乳腺癌的20%［3］，DCIS单纯手术治疗后15年的浸润性复发率为28%、死亡率为18%［4］。保乳手术加放疗或乳房切除术是目前NCCN乳腺癌临床实践指南中针对DCIS的主要治疗方式，大多数患者也已接受保乳手术治疗［5］。随着影像技术的发展，DCIS的发现率明显提高［6］，尤其是钼靶在临床诊断中的应用，通常表现为簇状的微小钙化。DCIS患者接受保乳手术或乳房切除手术的抉择通常取决于临床、病理及患者等相关因素。本研究旨在探讨术前超声及钼靶检查对DCIS病灶大小及钙化灶的评估对手术方式的影响及其与术后病理特征的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年2月至2014年12月于本院行手术治疗并经病理检查确诊为乳腺导管内癌的女性患者85例，均为单侧乳腺癌，年龄29～84岁，平均49岁，手术方式包含保乳术、单纯乳房切除术及乳腺癌改良根治术。其中，82例获得随访，平均随访80.9个月；1例患者在保乳术后6年同侧乳腺癌复发行左乳癌改良根治术；3例分别因原发卵巢癌、血液病及结肠癌去世；21例为局切术后；部分获得超声检查（BUS）及钼靶检查（MG）等术前影像学检查报告。

1.2 观察指标 （1）术前超声检查提示的肿块大小，以肿瘤最长径表示，对手术方式的影响。（2）肿瘤分型，根据术前乳腺钼靶检查提示是否有钙化灶并结合超声检查将肿瘤分为钙化型、肿块型和肿块伴钙化型等三个类型，对手术方式的影响。（3）术后病理报告提示的肿瘤大小，以瘤体最长径表示，与术前超声检查提示肿块大小的一致性。（4）DCIS的病理组织学分级，分为低级别、中级别和高级别，与术前影像学表现不同病变类型的关系。

1.3 统计学方法 采用R语言（3.2.5版本）统计软件。计数资料以［n（%）］表示，应用Fisher精确检验分析术前超声所提示的肿块大小及钼靶提示的钙化与手术方式的关系，不同程度钙化对术后病理组织分级的影响；采用Pearson相关性分析检验术前影像学检查所提示的肿块大小与术后病理报告提示的瘤体大小的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前超声提示的肿块大小及钼靶检查提示的钙化与手术方式的选择 术前超声提示的肿块大小以1.0 cm为界分组统计显示，术前超声提示的肿块大小与手术方式选择无相关性（P=0.086），见表1。同时，对术前超声肿块大小分别以2.0 cm、3.0 cm分界分组，统计发现术前超声肿块大小以2 cm为界分类对手术方式的选择有影响（P=0.009），而以3 cm为界分组比较，手术方式的选择无差异（P=0.400），见表2。85例患者中64例同时具有钼靶检查结果，根据术前钼靶结合超声检查结果分为3种病变类型，其中11例（17.2%）为钙化型，25例（39.1%）为肿块型，28例（43.7%）为肿块伴钙化型；此三种病变类型在不同手术方式中差异无统计学意义（P=0.533），见表3。术前钼靶提示有无钙化灶与选择保乳术还是乳房切除手术无明显差异（P=0.696），见表4。

表1 术前超声肿块大小与手术方式的选择

表2 不同分界的超声肿块大小与手术方式的选择

表3 三种病变类型手术方式选择比较

表4 病灶有无钙化与手术方式的选择

2.2 术前超声提示的肿块大小与术后病理提示的瘤体大小的一致性比较 85例单侧乳腺导管内癌患者中仅17例患者具备完整的超声肿块大小报告与病理瘤体大小结果，结果显示术前超声肿块大小与术后病理瘤体大小具有良好的一致性（P<0.01，r=0.86）。

2.3 术前影像学表现提示不同病变类型与术后病理组织学分级的关系 不同病变类型在术后病理组织学分级中具有统计学差异（P<0.05），见表6。肿块伴钙化型在中、高级别组织学分级中所占比例高于其他类型。

表6 术前影像学表现提示不同病变类型与术后病理组织学分级的关系

3 讨论

乳腺导管内癌（DCIS）与浸润性乳腺癌具有共同的流行病学风险因素，如年龄、家族史、生育史、激素水平、影像学表现为高度致密等［7］。DICS患者行乳房切除术后的预后较好，10年疾病特异性生存率达98%～99%［8］，但随着乳腺浸润性癌行保乳术的普及，临床医生逐渐意识到DCIS患者行乳房切除存在治疗过度的问题。虽然局部治疗并不影响患者疾病相关生存率，但是还要考虑患者对可能增加的局部复发风险的承受能力。当前，病变太广不能获得理想切缘且美容效果不佳的多中心导管内癌患者或不能接受放疗的患者仍建议行乳房切除术。本组85例患者中行乳房切除术的比例高于保乳手术，还发现行保乳手术患者的年龄均小于40岁，由于年轻乳腺癌患者对自己的形态要求较高，整形观念较易接受。DCIS手术方式的选择应根据具体情况而定：当瘤体>2 cm，细胞高分化，或钼靶检查表现为多灶微小钙化，一般提示乳管内广泛进展、易复发、预后差，本研究将肿块大小以2 cm为界分类，发现<2 cm的肿块具有接受保乳手术的倾向，而>2 cm的肿块则更多是行乳房切除术或改良根治术，与临床实际手术方式的选择考虑一致；术前钼靶检查提示的钙化对手术方式无明显影响，但肿块过大、多中心DCIS以及弥散的、恶性表现的微钙化区域过大仍是乳房切除术的绝对指征；同时，患者的意愿也是影响手术方式选择的重要因素。随着乳房重建手术的开展，患者对自身美体的要求不断提高，尤其是年轻患者对乳房重建手术的接受度逐步增加，尽管部分导管原位癌的肿块较小，患者为避免行术后放疗而选择患乳全切之后接受乳房重建。因此，临床医师需要根据病灶的临床特点、病理特征及患者情况等多方面综合评估后，为患者选择最理想的手术方式。

超声及钼靶检查是乳腺癌临床诊断常用的影像学检查手段，虽然超声检查的敏感性低于钼靶检查，但在有症状或钼靶检查提示无钙化的DCIS患者中，超声仍是影像学检查的首选手段［9］。受仪器的性能、操作者的估计误差等因素影响，通过超声检查评估病灶的大小可能会与实际情况存在一定的偏差。本研究发现，术前超声检查提示的肿块大小与术后病理提示的瘤体大小具有良好的一致性，说明超声诊断肿块大小具有一定的应用价值，但样本量较少，还需扩大样本量进一步研究证实。当乳腺病灶伴有钙化灶时，钼靶检查的敏感性达87%～95%［10］，而钙化是DCIS的特征性表现，所以钼靶检查在DCIS的诊断中具有应用价值。本研究获得影像学表现评估类型的DCIS患者中，钙化型占17.2%，肿块型占39.1%，肿块伴钙化型占43.7%，不同类型钙化在术后病理组织学分级中具有统计学差异（P<0.05），其中肿块伴钙化型在中高级别组织学分级中所占比例高于其它类型，说明钙化灶与病理组织学分级存在一定相关性，肿块伴钙化型的DCIS倾向于更高级别的组织学分级。SHIN 等［11］研究发现，肿瘤细胞分泌、变性和坏死后钙盐沉积形成的钙化灶与DCIS的病理类型存在相关，且与高级别、浸润性癌及疾病预后关系密切。EVANS等［12］研究发现，钙化、导管内钙化分布及棒状钙化均与DCIS坏死相关（P<0.001），提示影像学特征可帮助辨别更具有侵袭性的坏死DCIS。另有研究报道，线性钙化或线性分支钙化与高级别DCIS相关［13］。关于DCIS影像学检查和病理特征的研究显示，微钙化与高级别核型、粉刺样坏死等较差的病理预后因素相关［14-15］。一项有关超声检查与病理结果的研究发现，超声提示的非肿块型相比肿块型在高级别核型和粉刺样坏死病理表现上更为相关，且微钙化灶与该病理表现明显相关［16］。因此，在疑似DCIS或穿刺明确为DCIS的患者作术前评估时获得超声及钼靶检查结果，可以根据钙化灶的情况预估病理组织学分级，进而指导手术方式的选择和预后的判断。