改良四孔法完全腹腔镜下移植肾同侧自体上尿路肿瘤根治术的临床观察

纪阿林 吕佳 祁小龙 张大宏

肾移植术后并发肿瘤的类型有地区差异［1］，国外报道以皮肤癌居多［2］，而国内报道泌尿系统肿瘤的发生率最高，其中来源于自身肾盂及输尿管的尿路上皮癌较为常见，约占所有肿瘤的47.6%［3］。根治手术治疗移植肾同侧自体尿路上皮肿瘤，一直是临床医生面临的棘手问题。既要达到最佳根治效果，又不能损伤移植肾及输尿管，传统手术方式需开放或腹腔后入切除肾脏并下腹部开放切口处理下段输尿管及膀胱袖状切除，术中需要更换1次甚至2次体位，手术时间长、对患者损伤大、术后恢复慢。为寻找最佳替代方法，本研究采用改良四孔法全腹腔镜方式对肾移植术后同侧自身上尿路肿瘤患者行根治手术，优势显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2018年12月于本院行腹腔镜下自身肾同侧肾盂输尿管切除治疗的患者9例。其中，右侧8例、左侧1例；男4例、女5例；年龄46～68岁，平均61.5岁；均为首次行肾移植，均接受霉酚酸酯+他克莫司/环孢素A+激素的三联免疫抑制治疗，5例曾有服用马兜铃酸病史；术前均无肿瘤病史及其他手术病史；2例患者常规体检时发现移植肾同侧肾积水，7例患者主要症状为腰痛、不同程度的无痛性肉眼血尿。术前进行完整的病史、体格检查、实验室检查等常规评估，泌尿系CT或核磁共振、输尿管镜和（或）逆行尿路造影确定肿瘤位置及大小。3例患者术前通过输尿管镜取活检病理证实为尿路上皮癌，6例患者因为症状和体征典型且影像学支持，术前未行活检。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 围手术期不停用免疫抑制剂。手术采用全身麻醉，患者健侧70°～90°斜卧位。以右侧为例，患者脐部为第一个穿刺点（A），5 mm套管穿刺成功并建立CO2气腹，压力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），改10 mm套管，置入30°观察镜。腹正中线脐下8 cm、剑突下均置入5 mm套管，作为操作孔B和C。观察移植肾最内侧缘及其与自体输尿管入膀胱处的位置，于平脐向外距离脐部8～10 cm附近轻压腹壁，寻找操作孔D的最佳位置，移植肾最内侧缘及其与自体输尿管入膀胱处连线与脐水平线的交点再向头端平移2 cm处，即为操作孔D，置入12 mm套管。置入相应的腔内操作器械。切除肾脏时使用操作孔C与D，处理输尿管下段时改用操作孔B与D。右侧可置入5 mm套管作为辅助孔挑起肝脏。具体套管位置，见图1。（1）肾切除：先采用90°左侧位，用超声刀打开结肠旁沟，从髂血管及盆腔腹膜向上至脾结肠韧带，将结肠牵至内侧，暴露其后方的肾周筋膜。肾下极水平游离输尿管及性腺血管，如肿瘤位于肾盂及输尿管上段，则及时使用Hem-o-lock将输尿管在肿瘤以下位置进行夹闭。输尿管及性腺血管挑起沿腰大肌表面向肾门游离。仔细游离肾蒂血管，使用Hem-o-lock进行夹闭后分别离断。游离肾脏上极时保留同侧肾上腺，在肾周筋膜外完全游离肾脏背侧及外侧，将肾脏、肾周脂肪、肾周筋膜及肾蒂周围淋巴结一并完整切除。（2）输尿管切除：体位改为70°头低脚高位，助手将观察镜方向转向盆腔，超声刀向下游离输尿管，肿瘤以下位置时及时将输尿管用Hem-o-lock夹闭但不切断，并将性腺血管在髂窝水平Hem-o-lock夹闭后离断。观察移植肾、髂血管及自体输尿管三者位置，仔细游离输尿管，于髂血管处仔细解剖，避免损伤髂血管及移植肾血管。分离输尿管末端至膀胱壁内段，打开膀胱，见膀胱粘膜膨大处，待排空膀胱后，再成功将膨大处膀胱壁的全层切开，之后使用3-0可吸收倒刺缝线将膀胱黏膜缝合，以达到牵引的目的，再进行膀胱壁段输尿管的切除，最后再对膀胱壁及腹膜全层进行缝合，于操作孔D处留置盆腔引流管。通过脐下腹正中4 cm大小切口将标本完整取出，并独立放置于标本袋中。最后分层关闭每个切口。

图1 手术套管位置

2 结果

本组9例手术均顺利完成。手术时间1.2 h～2.3 h，平均1.5 h。术中出血量80 mL～210 mL，平均156 mL，均未输血。住院时间5.1～9.5天，平均7.3天。术后6小时开始饮水。术后1天下床活动，予流质饮食。术后3天拔除腹腔引流管。患者术前、术后第1天、术后1个月后的血常规及血肌酐水平无明显变化。术后第1天继续口服与术前相同剂量的免疫抑制剂。9例术后无肠梗阻、肠粘连及漏尿等并发症。术后病理检查均为尿路上皮癌，其中5例肾盂癌，4例输尿管癌；4例高级别，5例低级别。随访5～84个月，中位随访时间为52个月。仅1例于第1次手术两年后因再发移植肾对侧输尿管癌行对侧肾输尿管全长切除术，间隔半年后复发两侧膀胱肿瘤予经尿道膀胱肿瘤电切，第1次电切术后病理“膀胱”高级别乳头状尿路上皮癌，第2次为“膀胱”黏膜慢性炎，该患者目前情况尚稳定。余8例患者未发生肿瘤复发或远处转移。

3 讨论

肾移植术后的恶性肿瘤具有恶性度高、进展快、易侵犯上尿路等特点［4］，早期发现和尽早手术治疗是提高肿瘤治愈率的关键［5-6］。以往传统开放手术需要胁腹部及下腹部两个较大切口，具有手术创伤较大、术后并发症多、恢复慢等缺点［7］，且因为处理下段输尿管时易受移植肾的解剖位置的限制而难以开展。由于担心移植肾功能受影响或移植肾患者全身情况差无法耐受较复杂的传统手术方式，移植肾同侧上尿路肿瘤根治手术的最佳时机常常被延误。因此，需要寻找一项能够替代传统开放手术、安全有效且简便易学的手术方式，给移植肾并发上尿路肿瘤的患者带来福音。

与普通人群的上尿路肿瘤根治术相比，移植肾同侧的肾输尿管根治性切除术难度增加。由于肾移植后的局部粘连和移植肾的占位效应，下段输尿管的处理较为棘手。为避免移植肾及输尿管的干扰，减少对移植肾的损伤，各中心对移植肾并发同侧上尿路肿瘤的根治术作出了不同尝试。国内主流为后腹腔镜下切除肾脏及输尿管中上段联合电切镜下切除输尿管下段及部分膀胱，该方式术中需要更改1～2次体位，增加了额外步骤，延长了麻醉和手术时间［7-8］。后腹腔镜下处理移植肾同侧的输尿管中下段时，由于移植肾周围黏连严重和移植肾的遮挡效应，导致分离过程困难［8］。经电切方式处理输尿管末端，切除时需要冲洗液灌注，会使得少量冲洗液渗入后腹腔［7］，若膀胱缝合或关闭不全，术后出现漏尿的可能性增大，导尿管及腹腔引流管的使用时间较长需1～3周［9-10］。笔者通过总结发现，改良四孔法的特殊之处有以下几个方面：①手术体位的特殊，根据术中两大步骤的不同需求只对手术床稍作调整，一套器械一个体位即可完成全部手术。在切除肾脏步骤时，选择90°正侧位，可较好地将结肠牵向内侧，减少肠道对肾脏切除的干扰，处理输尿管下段时可对手术床稍作角度调整，改为70°头低较高位，有利于更好的暴露右侧盆底。②四孔设计以脐部为中心，整体不可过于向外侧，否则处理输尿管中下段时会受到移植肾的干扰。③操作孔D的位置选在与输尿管膀胱入口处的两点连线恰好在移植肾最内侧缘的下方，即在处理输尿管下段过程中主操作器械位于移植肾的内下方，可避免损伤到移植肾，又不影响处理输尿管下段时的视野遮挡。处理移植肾附近输尿管时，可将移植肾轻轻挑起充分暴露移植肾内侧的自体输尿管，直视下仔细游离输尿管周围组织及营养血管，即便移植肾周围黏连严重也可避免对移植肾本身及移植肾动静脉的损伤。该方法将最为棘手、关键的输尿管末端处理变得简单易学。

完全腹腔镜手术较传统开放及后腹腔手术的优势在于：①完全经腹腔途径腹腔镜下完成移植肾上尿路肿瘤的根治术，利用脐部观察孔上下灵活移动，改变肾切除与输尿管末端切除时的观察方向，整个手术过程无需改变体位，缩短了手术时间。②腹腔镜避免了开放手术创伤大的问题，具有出血少、恢复快等优势。③经腹腔处理输尿管中下段，相较于后腹腔操作空间大，解剖标志清晰，保护移植肾重要血管，避免了对移植肾的干扰。④最终标本取出仅采用下腹部正中小切口，避免腰部切口切断肌肉和神经的弊端，有利于术后快速康复。⑤游离输尿管至肿瘤下方时，及时使用Hem_o_lock夹闭但并不离断，制造自体上尿路封闭系统路封闭系统，降低了尿液外渗的风险，严格遵循了无瘤原则，有效阻碍了肿瘤种植转移的概率。

在实际手术过程中，笔者还发现改良四孔法仍存在以下缺陷：因为套管位置向内侧为主，在肾切除时镜子位置不够“居高临下”，肾内侧结构放入暴露受限；操作孔3的位置偏高，使肾切除手术的主操作孔位置与观察孔呈锐角，手术操作相对不够舒展，如需缝合止血并非最佳操作位。

完全经腹腔途径腹腔镜下完成自体移植肾上尿路肿瘤的根治术，临床疗效客观。8例患者随访期间未见膀胱种植转移或腹腔肿瘤转移情况，仅1例患者出现对侧肾盂肿瘤。目前，对于移植肾并发上尿路上皮肿瘤的患者是否应预防性行对侧上尿路切除术，尚未达成一致意见。国内外均有研究认为，有必要预防性开展对侧尿路切除［11，2］。但也有研究持不同观点，认为肾、输尿管全长加膀胱袖状切除术易引起移植肾功能丧失，建议仅需对对侧行密切随访，明确诊断后再行对侧上尿路肿瘤根治［12］。笔者认为，对于术前有长期服用马兜铃酸类药物的移植肾患者，如发现一侧上尿路肿瘤，可积极采取对侧上尿路根治术，患者情况允许时可一期双侧手术。

综上所述，基于改良四孔法完全腹腔镜治疗移植肾同侧原上尿路肿瘤，可最大程度降低损伤移植肾的风险，同时也可避免移植肾对手术的干扰，且操作简单易掌握，是替代传统后腹腔或开放手术的选择，但其远期疗效还需要增加样本量和更长的随访时间以获得肿瘤学结果。