膈下逐瘀汤联合中药灌肠预防宫腔粘连术后再粘连的疗效观察

曲淑艳 章勤

宫腔粘连（IUA）是由各种宫腔操作、感染等原因导致子宫内膜基底层损伤而引起宫腔内膜部分或全部粘连甚至闭锁，可造成月经量少、闭经、继发性不孕及反复流产、早产、胎盘粘连等病症［1］。宫腔镜下粘连松解术（TCRA）治疗IUA的效果显著，且可作为宫腔粘连诊断的金标准，但仍存在不可忽视的风险和局限性。宫腔镜粘连分解之后的复发率可达62.5%，存在术后妊娠率低的副作用［2］。中医药治疗宫腔粘连以发病根源为本，辨证论治以避免子宫再次粘连，提高妊娠率，已取得较好的临床疗效，亦是近年来的研究热点［3］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年1月至2019年12月于杭州市中医院就诊的IUA患者77例，随机分为观察组（38例）和对照组（39例）。（1）纳入标准：①年龄20～40岁；②符合宫腔粘连的诊断标准；③符合中医月经失调病，气滞血瘀证的诊断标准；④不存在卵巢功能早衰者；⑤有生育需求者；⑥已进行宫腔镜下宫腔粘连手术；⑦乳腺超声检查无异常；⑧知情同意参与研究。（2）排除标准：①有子宫重度畸形病史；②心、肝、肾、血液系统功能严重不全患者；③盆腔炎、合并生殖器器质性病变患者；④恶性肿瘤及精神病者；⑤患有糖尿病、库欣综合征、分泌性肿瘤等其他内分泌疾病的患者。两组的病情轻重程度、年龄、病程时间、宫腔操作次数、宫腔粘连程度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）西医诊断标准：宫腔镜下的粘连分为Ⅰ～Ⅴ度。其中，I度是轻度粘连，表现为输卵管开口和两侧宫角开口正常，宫腔内存在多处纤维膜样的粘连带；II～III度为中度粘连，II度表现为输卵管开口和两侧宫角开口可见，子宫前后壁纤维粘连致密，III度表现为部分宫腔、一侧宫角闭锁，由纤维索状粘连导致；IV～V度为重度粘连，IV度表现为部分宫腔、两侧宫角闭锁，由纤维索状粘连加重导致，V度表现为宫腔极度狭窄、变形，此时粘连带表现出瘫痕化特征。（2）中医诊断标准：主症见月经先后不定期、量少、色暗夹血块、经行少腹胀痛、经前乳房胀痛，甚至闭经；次症见胁肋胀痛或窜痛、痛无定处、时作时止、腹部胀满、纳差、喜叹息、精神抑郁或心情烦躁易怒；舌质或有瘀点、瘀斑，呈现淡红或淡黯特征；脉或沉涩或弦细。具备至少2项主症、次症，再结合舌脉，即可辨为月经失调、气滞血瘀证。

1.3 治疗方法 （1）对照组：于宫腔镜下粘连松解术（TCRA）术后第1天开始口服戊酸雌二醇（商品名：补佳乐，批号：152a，规格：1 mg/片，厂商：拜耳医药保健有限公司），1片/次，2次/d，共服用21天；服药第12天开始加服地屈孕酮片（商品名：达芙通，批号：347206，规格：10 mg/片，厂商：荷兰Abbott Biologicals B.V.），1片/次，2次/d，共服10天；共同停药至下个月经周期。同时，于术后第1天给予膈下逐瘀汤加减中药汤剂治疗，处方：当归15 g、川芎10 g、赤芍10 g、丹皮10 g、桃仁10 g、红花6 g、五灵脂10 g、香附10 g、乌药6 g、枳壳10 g、延胡索10 g、甘草10 g，肾虚者加鹿角片、龟板各10 g，早晚各服1次，经期停药。（2）观察组：在对照组基础上，于术后当天给予院内制剂妇外IV号（Z20050208）灌肠治疗，药液温度约40 ℃，常规保留灌肠。指导患者深夜睡前排便，患者左侧卧位，导尿管插入直肠10～15 cm，使用注射针管将药液缓慢注入直肠，每晚1次，80～100 mL/次，经期停止治疗。

1.4 观察指标 （1）治疗前、治疗3个月经周期后两组的月经情况和中医证候改善情况。（2）宫腔情况：于第2个月经周期经净3～7天后进行再次宫腔镜检查，如无宫内粘连，则应持续用药至术后第3个月经周期。按照美国生殖学会（ASR）的宫内粘连诊断分级量表进行分类评分，1～4分为I级，轻度宫腔粘连；5～8分为II 级，中度宫腔粘连；9～12分为III级，重度宫腔粘连。（3）超声指标：分别于治疗前、治疗第3个月经周期的月经第22～25天进行阴道超声检查，观察子宫内膜厚度、内膜容积及子宫内膜穿支血流分级。子宫内膜穿支血流分级：Ⅰ级，内膜穿支血流数≤2支；Ⅱ级，内膜穿支血流数为 3～5支；Ⅲ级，内膜穿支血流数≥6支。

1.5 疗效判定 （1）总体疗效：根据《中医病证诊断疗效标准》［4］制定，见表1。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）中医证候疗效：根据《中药新药临床研究指导原则》和尼莫地平法判定，见表2。疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/ 治疗前积分×100%。1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 总体疗效判定标准

表2 中医证候疗效判定标准

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表3。

表3 两组临床疗效比较

2.2 治疗前后两组子宫内膜厚度及内膜容积比较 治疗后子宫内膜厚度、内膜容积在观察组和对照组的差异具有统计学意义，观察组治疗后内膜和内膜容积水平显著高于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组子宫内膜厚度及内膜容积比较

2.3 两组子宫内膜穿支血流分级比较 见表5。

表5 两组患者子宫内膜穿支血流分级比较

2.4 两组中医证候疗效比较 见表6。

表6 两组中医证候疗效比较

2.5 治疗前后两组IUA评分比较 见表7。

表7 治疗前后两组的IUA评分比较

3 讨论

现代医学认为，宫腔粘连是导致月经量少、不孕的首要原因，其具体发病机制尚不清楚，主要与宫腔操作损伤及继发感染相关，宫腔粘连分离手术是治疗IUA的常规手段，但术后宫腔再粘连的复发率高、妊娠率低，即使成功怀孕，在妊娠中晚期易发生相关产科并发症。因此，探索防止术后再次粘连的方法尤为重要。

根据宫腔粘连的临床症状，可将其归于中医“月经过少”“闭经”“滑胎”“不孕”等范畴。中医认为宫腔粘连多由不内外因所致，即金刃损伤，频繁宫腔操作损伤肾精，导致肾亏血少，外感邪气乘虚而入，与血相搏结，凝滞成瘀，导致气滞血瘀，内阻冲任督脉及胞宫，影响新血产生和败血排出，加之现代女性生活节奏快、压力大，容易情志郁结，气滞而血瘀，瘀阻络脉，血不得下，血海不足，不能按时盈满，而致月经量少、闭经甚至不孕，故临床治疗选用膈下逐瘀汤行气活血、化瘀固冲、长养内膜，加用妇外IV号保留灌肠，达扶正祛邪、活血化瘀、清热解毒之功。膈下逐瘀汤首见于《医林改错》，方中当归走而不守，为血中之气药，川芎走血分，为气中血药，两者配伍养血行血、推陈出新，使瘀祛新血生而不伤阴；丹皮清热凉血化瘀；桃仁、红花、五灵脂活血通经散瘀；香附、乌药、枳壳疏肝宽中行气；甘草调和诸药；加用鹿角片与龟板血肉有情之品，一督一任，阴阳双补，滋养肝肾之阴阳，阴精气血充盈，血海满溢而厚胞。现代药理研究表明，当归具有促进造血、抗凝血、止血、抗炎、抗氧化等作用［5］，香附具有轻度雌激素样活性，可抑制子宫收缩、抗炎抗菌［6］，桃仁、红花有利于损伤的宫腔组织重新建立血液循环，改善IUA的血流灌注，抑制纤维母细胞增生，有利于组织内膜修复［7-8］，为膈下逐瘀汤治疗子宫内膜粘连提供了理论依据。

中药灌肠法是经直肠给药，通过直肠的吸收渗透作用提高药物的盆腔吸收利用率，直达子宫附件，改善盆腔血液循环，调节子宫及卵巢功能，减少子宫粘连的发生，修复粘连的肌化组织［9］。妇外IV号主要由当归、红藤、败酱草、三棱、莪术等清热活血化瘀药物组成，局部用药具有改善子宫周围的血液循环、预防感染、淡化子宫粘连瘢痕、助膜长养等作用。膈下逐瘀汤联合中药灌肠配合人工周期疗法治疗3个月经周期后，观察组患者的宫腔粘连评分明显低于对照组，观察组的临床疗效、中医症候评分、子宫内膜厚度、内膜容积、子宫内膜穿支血流分级显著优于对照组，说明联合中药灌肠治疗可有效预防、治疗IUA术后再次粘连。整体与局部辨证治疗相结合，使药物直达病所，多途径、多层次调节机体，可有效改善IUA的相关症状，缩短治疗周期，降低子宫粘连复发率，提高临床疗效，值得临床广泛使用。