高海拔地区深静脉血栓发生情况及危险因素分析

杨西岭 候永志 次珍 吉律 李志军

静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺动脉血栓栓塞（PTE）和深静脉血栓（DVT）形成。引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE是DVT的致命并发症。据统计，VTE发生率在急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见血管疾病。但由于VTE的临床表现缺乏特异性，误诊、漏诊率较高，现已成为导致患者猝死的重要原因。西藏日喀则地区平均海拔在4，000米以上，高海拔缺氧、饮食搭配不合理等因素导致血栓性疾病的发生率较高，目前有关日喀则地区深静脉血栓发生情况的调查研究较少，尤其是那些非长期卧床的住院患者。本研究通过调查高海拔地区非长期卧床患者DVT发生情况，并对DVT形成的危险因素进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2018年9月至2019年5月于日喀则市人民医院住院且于入院2天内行四肢血管B超检查的DVT患者67例，均无长期卧床病史、手术史，另选取87例健康者作为对照。

1.2 研究方法 收集患者的性别、年龄、血常规、凝血功能及D-二聚体等数据资料。通过加压超声筛查下肢有无DVT形成，使用美国飞利浦公司B超机器（型号：EPIQ5），即通过超声探头对下肢施压使静脉管腔塌陷，撤去压力则管腔恢复原形，若不塌陷或不完全塌陷，考虑该部位存在血栓，可辅以彩色多普勒频谱超声。若血管B超提示血栓形成，记录血栓的发生部位、数量等。另外，抽取患者晨起空腹外周静脉血约2 mL，保存于EDTA试管中，并在4 h内离心血浆成分通过移液器置于塑料管中，采用全自动血细胞分析仪（型号：XN-2800，厂商：日本希森美康）检测红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HB）、血小板计数（PLT）、红细胞压积（HCT）等血常规指标水平；同时另抽取静脉血2 mL保存于枸橼酸钠试管中，3000 r/min离心10 min，采用凝固法检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原（FIB）水平，采用免疫浊度分析法检测D-二聚体、纤维蛋白原降解产物（FDP）等指标水平，均采用全自动血凝分析仪（型号：CS-5100，厂商日本希森美康）。

式中:ρ(Ca2+)0、ρ(Ca2+)1、ρ(Ca2+)2 分别为加阻垢剂、空白1、空白2溶液中Ca2+的质量浓度，mg/L;V 0、V 1、V 2分别为滴定加阻垢剂、空白1、空白2溶液消耗EDTA标准溶液的体积，m L。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用两独立样本t检验，采用Logistic回归方法分析DVT发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以往研究认为，由于解剖原因，即右髂总动脉走行于左髂总静脉前方，压迫作用会导致左下肢静脉回流缓慢，故左下肢的DVT发生率较右侧高。本研究发现，血栓累及左下肢、双下肢者37例（55.22%）；累及上肢者10例（14.93%），其中上肢静脉血栓7例（10.45%）。此外，高海拔地区静脉血栓累及多个部位的情况较为多见。

流行病学调查显示，DVT常见的发病年龄在20～80岁，且随着年龄的增长，发病率呈指数上升的趋势［4］。孙葵葵等［5］回顾性分析近10年388例DVT患者的临床资料发现，年龄构成以40岁以上为主，占比88.9%，60～69岁年龄组的占比（32.0%）最大。本研究数据显示，日喀则地区深静脉血栓发生率高峰在41岁～80岁，此年龄段发生率占比80.59%，发病高峰在71岁～80岁，81岁以上占比6%，多因素Logistics回归分析提示，年龄是DVT发生的高危因素，与上述研究结果基本一致。

本研究还发现，DVT组的D-二聚体及FDP水平较对照组明显升高，进一步多因素Logistic回归分析提示FIB（P=0.024）是DVT发生的高危因素。D-二聚体在DVT病理过程中有着关键作用，可作为预防、指导治疗DVT的辅助检查标志物［8-9］。D-二聚体在活化因子作用下与纤维蛋白发生交联，激活纤溶系统被其水解，生成纤维蛋白降解产物碎片并经交联而形成降解产物。FDP反映血循环中纤维蛋白原在纤溶酶作用下所生成的Xx、Yy、Dd、Ee等碎片的含量，在高凝状态、肺栓塞、器官移植的排斥反应、恶性肿瘤、静脉血栓等导致继发性纤溶亢进时，FDP含量亦升高。D-二聚体及FDP被列为血栓栓塞性疾病诊断标准之一［10］。血浆FIB是一种肝细胞合成的血浆糖蛋白，是血凝块中的主要成份，FIB水平是影响血黏度的主要因素之一，可促进血小板和红细胞凝集性增高，使纤溶系统的纤维蛋白降解降低，血液黏度增加而呈高凝状态，从而导致血栓形成和微血管闭塞。JIANG等［11］研究发现，膝关节置换术的患者经积极抗凝治疗后，FIB水平明显降低，DVT发生风险也明显减轻。

表3 DVT组按性别进行亚组分析情况

表4 多因素Logistics回归分析

3 讨论

相较于女性VTE患者，男性VTE患者的年龄更为年轻，VTE发生的短暂性危险因素较少，但VTE的全因死亡率相似［6］。本研究结果显示，深静脉血栓发生与性别无明显相关，进一步通过亚组分析发现女性DVT组的血红蛋白水平及HCT明显降低，可能与高海拔地区女性月经量过多有关，张晨［7］等报道高海拔地区女性大学生月经异常的发生率较高，月经量异常者高达21.21%。

2.1 两组患者一般资料比较 DVT组患者的年龄平均（62.45±15.36）岁，健康对照组的年龄平均（57.82±16.83）岁，组间比较无明显差异（P>0.05）。DVT组深静脉血栓形成，年龄段在10～20岁者有1例（1.50%），21～30岁有1例（1.50%），31～40岁有7例（10.45%），41～50岁有7例（10.45%），51～60岁有9例（13.43%），61～70岁有17例（25.37%），71～80岁有21例（31.34%），80岁以上有4例（6.0%）。

2.2 DVT患者血栓分布特点 67例患者中，累及动脉血栓12例（17.91%）其中上肢动脉血栓3例，下肢动脉血栓9例；累计静脉血栓55例（82.09%）；同时累及动静脉血栓4例（5.97%）。累及单侧肢体42例（62.69%）；累及多侧肢体血栓25例（37.31%）。上肢血栓10例（14.93%）；下肢血栓57例（85.07%）其中累及单1静脉段19例，2个静脉段19例，3个静脉段3例，4个静脉段2例，5个及以上静脉段14例。

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高海拔地区在一种低压低氧的特殊环境，长期生活在那里的居民会出现红细胞增多、血液粘稠度增加、血管活性成分改变及血管内皮功能异常等一系列病理生理变化，最终造成凝血功能异常［1-3］，促进下肢深静脉血栓甚至肺栓塞形成。本研究通过调查分析日喀则人民医院刚入院的患者2天内四肢血管B超检查结果，发现日喀则地区四肢DVT的发生与红细胞增多无明显相关，但D-二聚体及FDP升高对DVT形成具有预警意义，而且年龄、纤维蛋白原水平是DVT形成的高危因素。

2.3 DVT形成的单因素及多因素Logistic回归分析 DVT组的D-二聚体浓度、FDP浓度与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。根据性别对DVT组进行进一步亚组分析发现，男性DVT患者的血红蛋白浓度和HCT与女性DVT患者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步多因素Logistic回归分析，结果提示年龄（P=0.005）和纤维蛋白原（P=0.024）是DVT发生的高危因素。见表2-4。

本研究尚有以下几点不足：（1）由于日喀则市人民医院信息化储存问题，本项目仅收集过去不足1年的数据，样本量偏小，可能造成统计学上的偏倚；（2）本研究仅收集住院2天内的DVT初筛结果，其反映日喀则地区长期住院患者DVT的发生情况的力度可能不足。在未来经费及人力资源充足的情况下，可以进一步开展大规模调查来了解高海拔地区DVT的发生率及危险因素，为高海拔地区DVT形成的防治提供依据。

2012年，爱马仕在法国Isère和Charente两地新建两家皮具工坊，新增八百多名工匠，将原有的15家皮具工厂增至17家。2013年7月，爱马仕宣布未来3年将在法国东部传统的皮具生产基地Franche-Comté地区新开两家皮具工坊。

“工商银行？我听都没听说过，这银行开在什么地方呀。不对，你刚才说一百四十万块钱是我的？我祖坟没冒青烟吧？”徐天水脑子越来越迷糊。

综上，西藏日喀则地区深静脉血栓以双下肢居多，上肢及颈内静脉系统血栓发生的情况也需关注，DVT的发生与红细胞增多无明显相关，对于高龄及入院时D-二聚体、FDP、FIB升高的住院患者应警惕深静脉血栓的形成，并积极进行血管B超筛查。