乳腺硬化性腺病的影像学特征及误诊分析

方珍 刘玉凤 钱华 周长玉

乳腺硬化性腺病（sclerosing adenosis，SA）是乳腺腺病的一种亚型，在2012年WHO的乳腺肿瘤组织分类中归类为良性上皮增生［1］，在组织病理学上SA属于复杂性增生，由包含重复及被挤压腺泡结构的扩张小叶组成［2］。乳腺SA的影像学表现与部分乳腺癌有相似之处，易造成术前误诊。本文主要探讨乳腺SA的X线、动态增强磁共振成像（DCE-MRI）的影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2018年 9月至 2020年11月本院50例乳腺SA或含SA病变患者的术前乳腺X线或DCE-MRI等影像学资料，均经病理证实为SA，临床及影像资料完整，排除病理证实硬化性腺病同时伴乳腺癌。其中，乳腺X线摄影39例，乳腺DCE-MRI31例，20例同时行X线摄影和DCE-MRI检查；患者均为女性；年龄32～60岁，平均（44.26±7.48）岁；15例由体检发现异常，14例临床触诊叩及肿块，11例患者自觉乳房有触及肿块，10例乳房压痛。

1.2 检查方法 （1）X线摄影：采用德国西门子数字乳腺X线机（SIEMENS MAMMOMAT Inspiration），行内外侧斜位（MLO）及轴位（CC）常规摄影。（2）MRI检查：采用德国西门子3.0T 超导MR仪器，16通道相控阵乳腺专用线圈。常规普通平扫后行扩散加权成像（DWI）扫描，而后行多时相动态增强扫描。DWI 扫描参数：b值取0、800 mm2/s；单次激发回波序列 TR/TE，4160 ms/51 ms；层厚4 mm ；FOV 34 cm×34 cm；采集矩阵110×220。多时相动态增强MRI扫描动态增强（DCE）序列，采用脂肪抑制的轴位快速小角度激发三维动态序列T1WI，TR/TE 4.51 ms/1.61 ms；层厚1 mm；无层间距矩阵448×448；共重复扫描6个序列，第1个序列后注射造影剂，间隔60 s重复扫描1次，共5次；对比剂采用Gd-DTPA，使用双筒高压注射器经肘静脉注入，剂量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s。

1.3 图像分析 由2名乳腺组高年资诊断医师在不知病理结果的情况下阅片，采用美国放射学会（ACR）的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）［3］出具结果报告，意见不同时以经协商一致的结果为准。在X线摄影图像上对乳腺腺体进行分类，并记录结构扭曲、不对称性致密影、肿物形态、肿物边缘、肿物密度、有无钙化及钙化形态、分布及皮肤病变等所见征象。在MRI图像上观察肿块的大小、形状、边缘等形态特征，以及T1WI、T2WI、DWI等信号特征；测量表观扩散系数（ADC），对照DWI图像上病灶层面，在相应的ADC图上选取ROI，测量3次取平均值，测量时避开血管和伪影，对侧腺体ADC值测量同前；观察病灶强化形态特征，肿块样强化或非块样强化；肿块样强化，观察其形态、边缘及内部强化特征；非肿块样强化，包括线样、导管样、节段性、区域性及局灶区域性强化；动态增强 MRI，采用Syngo随机后处理软件，分析病灶动态增强数据，绘制时间信号强度曲线［4］，包括上升型（I型）、平台型（Ⅱ型）和流出型（Ⅲ型）。以最终病理结果为诊断金标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.00软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布的两独立样本组间比较采用t检验，不符合正态分布的采用秩和检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2或Fisher’s检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者的病理资料 单纯性乳腺SA14例（28.0%），余36例（72.0%）伴有1种或1种以上其它乳腺良性疾病，如导管不典型增生、导管扩张、导管内乳头状瘤、乳腺纤维瘤形成、慢性炎症及大汗腺化生等。

2.2 钼靶X线表现 腺体略纠集伴钙化10例（25.6%），其中伴簇状微钙化5例，伴散在点状、多形性钙化4例。腺体结构扭曲9例（23.1%）。稍高密度结节7例（17.9%），其中3例边界清晰，4例边界模糊。非对称致密影7例（17.9%）。单纯区域或弥漫分布小点状、颗粒状钙化4例。2例未见异常。

2.3 磁共振表现 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI表现特征，见表1。SA病灶与同侧乳腺腺体ADC值定量分析，见表2。MRI增强显示肿块样强化20例，其中椭圆形/分叶9例（42.1%），圆形 7例（36.8%），不规则形状的4例（21.1%）；边缘模糊9例（62.5%）；5例呈内部不均匀强化。非肿块样强化11例，6例（56.2%）呈区域性强化；段样强化、线性分布分别为3例、2例。31个病灶中27个（73.3%）病灶TIC呈Ⅰ型或Ⅱ型。

表1 31例乳腺SA病灶的DCE-MRI特征

表2 硬化性腺病病灶与对侧乳腺腺体ADC值定量分析（×10-3mm2/s）

2.4 两种影像学诊断的结果比较 见表3。

表3 两种影像学诊断的结果比较

3 讨论

硬化性乳腺病好发于围绝经期女性，尽管SA有良性的病理行为，但因与原位癌、浸润性癌相似，所以充分了解本病及其影像学特征至关重要。乳腺X线摄影，SA多表现为非对称性致密影、结节或肿块，结构扭曲，出现钙化时以多形性或点状钙化为主［2］，本组病例资料与文献报道相符。另外，乳腺SA患者的腺体多较致密，这可能降低其在乳房X光检查中的可见性，影响病变在X线上的检出效能，本研究有2例X线摄影未发现异常。乳腺X线摄影检出结构扭曲、不对称性致密及异常钙化等SA常见征象的灵敏度较高。本研究中有5例患者扭曲的腺体结构中出现低密度透亮影，即“黑星”改变，未见细小线状、分支状或虫蚀状等恶性钙化影，对应的MRI图像上病灶纤维组织成条索状、斑片状延迟强化，而内部脂肪成分显示为小的无强化区，呈“空心征”表现。

DWI可以通过检测水分子运动状态的改变描述组织弥散能力，一般采用ADC（表观扩散系数）值进行测量。本组病例大部分SA病灶的DWI序列表现为轻中度扩散受限，较正常腺体略减低，可能与SA纤维化有关［5］，而乳腺癌ADC值明显减低，故而ADC值测定具有鉴别意义［6］。本研究中有4例因弥散受限明显而误诊为乳腺癌，经病理证实为SA，可能是因为SA疾病阶段较晚，纤维化加重，组织致密性增加，阻碍了水分子自由通过，ADC值进一步降低至接近乳腺癌。另一方面，SA动态增强扫描均显示明显强化，强化方式多表现为肿块型和点状强化，MRI动态成像中像素增强信号强度的动态分析可以获得病变随时间增强的速率，多通过TIC来描述，其中渗透性高的组织具有较好的灌注，表现为早期快速强化，延迟期快速消退，良性病灶多呈渐增型曲线，恶性多呈流出型［7］。动态增强MRI可反映病变的血液动力学特征，本组病例中时间信号强度曲线以上升型和平台型为主。因此，磁共振弥散成像结合时间信号强度曲线可将大多数的乳腺硬化性腺病和乳腺癌鉴别开来。定量参数结合DWI可反映病变中血管生成和功能的差异、肿瘤细胞的密度，是一项有效、客观、无创的影像检查［8］。乳腺SA时常在DCE-MRI下表现出一些恶性征象，本组患者肿块样强化中表现为可疑恶性的特征包括形状不规整、边缘模糊及内部不均匀强化；非肿块样强化病灶中误导特征包括局灶性或段样分布。在时间信号曲线描述中，Ⅱ、Ⅲ型曲线尤其是Ⅲ型曲线被认为具有误导性，本组病例中有4例表现为流出型曲线，笔者推测SA纤维化区域存在扩张血管通道，可能会使造影剂快速流入。RIVERA-POMAR等［9］发现，局灶性纤维病变中有明显扩张的小静脉、淋巴管和毛细血管。而间质纤维化、放射状硬化和纤维囊性变等良性病变的乳腺MRI表现常常与恶性病变无法区分［10-12］，所以准确识别乳腺X线、MRI表现出的可疑恶性特征，有助于避免不必要的乳腺组织活检或切除。本研究X线及MRI增强扫描两种方法的影像诊断结果比较，差异无统计学意义（P>0.05），以期将来影像组学及人工智能方法能提供更多鉴别信息。

综上所述，硬化性腺病属于良性病变，准确认识此病变的X线及MRI表现特点，有助于提高术前诊断准确率，对于X线、MRI均显示可疑恶性的部分SA病灶，进行重复穿刺活检或切除活检时应当谨慎。由于本研究为回顾性分析，病例资料来自同一个医疗中心，存在一定的选择偏倚，样本量也较少，还有DWI的空间分辨率及信噪比较低，不可避免会产生测量误差，有待扩大样本并结合其他影像学手段如影像组学等进一步探讨研究。