保留自主呼吸喉罩全麻联合神经阻滞对胸腔镜手术患者术后疼痛及炎性因子的影响

吴盈利 项小兵* 连燕虹 王珂

电视胸腔镜手术（VATS）已成为胸外科手术的主流和趋势，具有创伤小等优点，但不同的麻醉方法取得的临床效果不同［1-2］。支气管封堵器全身麻醉，常需要大量镇静镇痛药和肌松剂，患者术后苏醒期易出现躁动，尤其是术前合并高血压、心脏病的患者，血流动力学波动较大［3］。目前，基于术后促进康复（ERAS）理念如何最大限度降低患者围手术期的应激反应，减少健侧肺损伤，加快器官功能早期恢复，越来越受到医务工作者的重视。保留自主呼吸喉罩全麻联合神经阻滞，具有可操作性强，并发症少等优势［4］，是胸科实行快速康复外科的重要手段之一。本研究拟探讨保留自主呼吸喉罩全麻联合神经阻滞对胸腔镜手术患者术后疼痛及炎性反应的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年6月至2020年6月本院收治的择期胸腔镜手术患者120例，包括肺楔形、肺叶及肺癌根治术。（1）纳入标准：①择期胸腔镜手术；②年龄18～64岁；③18 kg/m2<体质量指数（BMI）<24 kg/m2；④美国麻醉医师协会（ASA）分级，Ⅰ～Ⅱ级；⑤无胸部手术史；⑥无心肌梗死及慢性呼吸系统疾病史；⑦无肝、肾及血液系统功能障碍；⑧无精神性疾病史。（2）排除标准：①再次胸腔镜手术；②合并其他恶性肿瘤；③认知功能障碍，不能配合；④术前II～III 度房室传导阻滞；⑤对局麻药过敏者。按照随机数字表法分为B组（支气管封堵器全麻组）、I组（喉罩全麻联合肋间神经阻滞组）和P组（喉罩全麻联合椎旁神经阻滞组），每组各40例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均给予有创血压、心电图和脉搏氧饱和度监测，开放颈内静脉，输注复方乳酸钠200～300 mL扩容，均采用全凭静脉麻醉诱导与维持，B组使用肌松药插管与维持，I组与P组不使用肌松药，插入喉罩术中保留自主呼吸。（1）B组：麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，盐酸羟考酮0.3 mg/kg，丙泊酚1.0 ～1.5 mg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg，3 min行气管插管，患侧支气管封堵器阻塞，行单肺机械通气，VT 6 mL/kg，RR 16次/min。术中采用右美托咪定0.5～1.0μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.15～0.30μg/（kg·min）和丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵入维持，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松，脑电双频谱指数（BIS）值在45～60。帮助患者健侧卧位，在腋中线第4～5肋间行3 cm切口，置入胸腔镜，待患侧肺萎陷，完整切除病灶后，冲洗膨肺试漏，确认无误后，放置胸腔引流管，拔出封堵器，关胸，同时接上静脉止痛泵。将患者平卧位，肌力恢复，完全清醒后，拔出气管导管，送至麻醉复苏室（PACU）观察。（2）I组与P组：均静脉泵注负荷量右美托咪定0.4～0.8μg/kg，10 min泵完，然后依次静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg，盐酸羟考酮0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，2 min后置入I-gel喉罩，接呼吸回路，保持自主呼吸。术中采用右美托咪定0.5～1.0μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.03～0.06μg/（kg·min）和丙泊酚1.5～3.0 mg/（kg·h）泵入维持，BIS值在45～60。帮助患者健侧卧位，在腋中线第4～5肋间行3 cm切口，置入胸腔镜。I组，术者在胸腔镜直视下将1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液，予患侧迷走神经和T5～T6、T6～T7、T7～T8三节段肋间神经各注射10 mL，2%利多卡因10 mL喷洒脏层胸膜及肺表面。P组，在麻醉诱导前，在T7棘突上缘2 cm处做一标记，常规皮肤消毒、铺巾，超声引导下用长10 cm、21号穿刺针到达患侧肋横突上韧带（纵轴面），注入0.375%罗哌卡因15～20 mL，行椎旁神经阻滞。10 min后测定患侧胸壁阻滞平面达T4～T10，对侧无阻滞效应。术者在胸腔镜直视下将1%利多卡因与0.375%罗哌卡因混合液，予患侧迷走神经注射10 mL，2%利多卡因10 mL喷洒脏层胸膜及肺表面。I组与P组均静观30 s，待患侧肺萎陷，患者生命体征平稳后，切除病灶，冲洗膨肺试漏，确认无误后，放置胸腔引流管，关胸，同时接上静脉止痛泵。患者平卧位，肌力恢复，完全清醒后，拔出喉罩，送至PACU观察。

1.3 观察指标 ①炎性反应指标：分别于患者麻醉前、术后24 h、术后48 h抽取静脉血8 mL，其中5 mL室温下以1000 r/min离心15 min，用移液器吸出上清液1.5 mL，放入2 mLEP管中，将上清液保存于-80 ℃冰箱中待测，用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆IL-6、TNF-α水平；另外3 mL即刻送检，通过免疫悬浊计测定CRP水平。②术后镇痛效果：记录术后2 h、12 h、24 h、48 h的有效按压次数与实际按压次数比（简称按压次数比）、满意度和静态、动态NRS评分（无痛，计0分；有轻微疼痛，不影响睡眠，1～3分；中度疼痛，4～6分；重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒，7～9分；剧痛，10分）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，组间比较采用t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 见表1。

2.2 三组炎性反应指标水平比较 见表2。

表2 三组炎性反应指标水平比较

2.3 三组术后镇痛效果比较 见表3-4。

表3 术后三组静态、动态NRS评分比较（分）

表4 三组术后按压次数比及满意度比较

3 讨论

在胸腔镜手术治疗方案中，支气管封堵器全麻是比较常用于肺隔离的麻醉方法，但存在一定程度的气道及肺损伤［5］，同时切口受到呼吸运动刺激，术后疼痛剧烈，影响患者术后的治疗效果。引起术后疼痛的原因包括手术切口、胸膜牵拉刺激、继发性炎症以及神经末梢或中枢神经疼痛刺激等。不同的麻醉方法会影响患者围术期应激反应及炎性反应程度，导致患者术后不同程度的疼痛［6］。近年来，随着ERAS理念的广泛应用，超前复合镇痛模式越来越受到重视，不同麻醉方法与镇痛模式联合增加术后疗效，逐渐成为术后镇痛的首选［7］。陆续有学者开始研究保留自主呼吸喉罩全麻联合神经阻滞在胸腔镜手术中的应用，使患者接近于自然状态下的呼吸模式，减少应激反应，以加速康复进程［8］。

当机体受到手术、创伤、疼痛等有害刺激时，会引起神经-内分泌-免疫调节系统的改变，产生大量的炎性因子［9］。胸腔镜手术的创伤，会使机体的免疫系统受到不同程度的抑制，而免疫因子是衡量机体免疫抑制程度最常用的指标，CRP是反映全身炎症程度的最可靠指标，手术创伤越大，CRP浓度越高。本研究发现，三组患者术后24 h、48 h的CRP浓度均明显升高，且I组与P组术后24 h、48 h的CRP水平均低于B组（P<0.05），说明伤口愈合早期会释放大量炎性细胞因子，使局部组织产生炎性反应［10］，而保留自主呼吸联合神经阻滞下胸腔镜手术的反应较轻，能够有效降低机体的应激反应。与局部组织损害相关的炎性因子包括IL-1、IL-6、IL-8及TNF-α，这些炎性因子会使外周伤害性感受器的阈值降低，引起机体体温升高、局部伤口疼痛等［11］，其中IL-6和TNF-α是敏感度最高的炎性因子，手术创伤早期即可表达，且其表达水平与组织损伤程度呈线性相关［12］。通过降低胸腔镜手术患者炎性因子IL-6和TNF-α的释放，能够有效减轻患者围术期的炎性反应和术后疼痛［13］。本研究结果显示，三组患者术后24 h、48 h的IL-6和TNF-α水平较麻醉前均升高，提示随着手术的进行，手术创伤可同步激活外周免疫系统，从而激活中枢神经系统的炎性反应［14］。与B组比较，I组与P组术后24 h、48 h的TNF-α浓度显著降低（P<0.05）；I组与P组术后24 h、48 h的IL-6浓度较B组降低，但组间比较无明显差异，说明B组患者术后血浆中促炎因子增多，围术期炎性反应较重，而I组与P组可在一定程度上抑制炎性反应，进一步表明保留自主呼吸联合神经阻滞能够更有效缓解患者术后的炎性刺激，减轻炎性反应和应激反应。另外，I组与P组术后48 h静态NRS评分、术后24 h动态NRS评分均低于B组（P<0.05），按压次数比明显增高，患者满意度提高，提示在维持患者最佳生理状态下，胸腔镜手术在联合神经阻滞下能够更有效缓解术后切口疼痛，提高疼痛耐受力。其可能机制为在一定麻醉深度下，全麻药协同局麻药降低了传入神经对疼痛刺激的传导，使机体对疼痛刺激的应激反应得到减弱。

综上所述，保留自主呼吸喉罩全麻联合神经阻滞能够有效改善胸腔镜术后的炎性反应状态，提高术后镇痛效果，但手术医师和麻醉医师需要进行良好的配合，才能保障手术安全进行，实现整体微创。